Dr. Miki Mochizuki

Introdução – a vesícula biliar

   A vesícula biliar é uma estrutura com 7 a 10cm de comprimento e 3 a 4cm de diâmetro, que compõe o sistema biliar, armazenando e concentrando a bile produzida pelo fígado e conduzida pelo conduto biliar comum.

   A vesícula se comunica com o conduto biliar comum (CBC) através do ducto cístico, por onde a bile entra quando o esfíncter de Oddi, localizada papila duodenal, está fechada.

   É também pelo ducto cístico que a bile sai, quando a vesícula contrai, estimulada pelo hormônio peptídico colecistoquinina, que também promove o relaxamento do esfíncter de Oddi.

   A liberação de colecistoquinina é estimulada pela ingestão de alimentos ricos em gordura e proteínas. A bile e o suco pancreático saem conjuntamente pela papila duodenal através do esfíncter de Oddi e a papila duodenal, uma vez que esses ductos (biliar e pancreático) se comunicam.

   O papel da bile é promover a emulsificação da gordura e a neutralização dos ácidos alimentares, ou seja, faz com que a gordura possa ser “misturada” à água, permitindo sua digestão e absorção.

Cálculos biliares

   Os cálculos biliares, colelitíase, ou simplesmente “pedras da vesícula biliar” acometem cerca de 20% da população [1] e são decorrentes da cristalização de componentes da bile, predominantemente o colesterol (80%) e dos pigmentos da bile (20%).

   A genética parece estar implicada em 25% das causas e o restante a fatores ambientais e características individuais, como dietas ricas em carboidratos, obesidade e perdas rápidas de peso. Estatisticamente, os cálculos sejam mais frequentes em mulheres próximas dos 40 anos de idade, multíparas e obesas.

   Estima-se que apenas 20 a 30% das pessoas que apresentam cálculos biliares tornam-se sintomáticas ao longo da vida, com um risco acumulado próximo a 2 a 3% ao ano, chegando a cerca de 18% em alguns estudos, quando a colelitíase tem pelo menos 15 anos de evolução.

Sintomas

   A maior parte das pessoas é assintomática. Quando o cálculo produz inflamação da vesícula, ou obstrui seu ducto de drenagem, no entanto, produz dor em cólica localizada no hipocôndrio direito (abaixo das costelas à direita), que pode durar de 30 minutos a 5 horas, com irradiação para o flanco e dorso ipsilateral, acompanhada de náuseas e vômitos.

   Em alguns casos, quando existe infecção associada, pode ocorrer febre e, nos casos mais graves, dor abdominal difusa.

Complicações associadas a colelitíase

   Uma das complicações mais temidas é a pancreatite biliar, que ocorre quando um cálculo se desloca da vesícula biliar, produzindo obstrução do ducto pancreático e inflamação desse órgão.

   A pancreatite pode ocorrer em 3 a 7% dos casos de colelitíase ao longo da vida, sendo seu risco relativo maior quanto maior o tempo de evolução da colelitíase.

   Um estudo clássico, conduzido por Hermann [2] mostra que a prevalência de cálculos na via biliar, fora da vesícula biliar, em indivíduos submetidos a cirurgia de retirada de vesícula aumenta conforme a idade.

   A coledocolitíase (cálculo na via biliar) é uma complicação que também traz preocupação, pois sua remoção exige procedimentos cirúrgicos adicionais, incrementando os riscos associados ao tratamento.

   As fístulas colecisto-coledocianas, conhecidas como síndrome de Mirizzi, podem ocorrer nos casos de cálculos grandes, quando existe a corrosão da parede da vesícula e sua fistulização para o CBC. Sua ocorrência é estimada em 0,05% a 2% dos casos de longa evolução. Excepcionalmente, cálculos demasiadamente grandes podem corroer não só a vesícula, mas também o duodeno, através do qual percorrem o intestino delgado, produzindo obstrução intestinal por serem demasiadamente grandes para superar a válvula íleo-cecal, condição conhecida como íleo biliar.

   O câncer de vesícula, ainda que muito raro, é outra doença que pode estar associada à colelitíase. Sabe-se que cerca de 70% de casos de câncer de vesícula estão associados a colelitíase crônica, sendo sua maior incidência após os 70 anos de idade.

Diagnóstico

   O diagnóstico da colelitíase é baseado na história clínica e confirmada principalmente através da ultrassonografia abdominal, que tem alta acurácia. Exames como tomografia e ressonância nuclear magnética podem ser utilizados quando existe suspeita de complicações, como as descritas anteriormente, mas não configuram a melhor opção para o diagnóstico. Algumas pessoas consideram que exames mais sofisticados possuem maior acurácia, mas é importante a compreensão de que cada exame possui uma especificidade e sensibilidade distintos para diferentes diagnósticos. E, no caso da colelitíase, a ultrassonografia é um dos métodos de melhor acurácia.

   Em casos muito específicos, onde existe a suspeita de microcálculos não visualizáveis à ultrassonografia, é possível a utilização da eco-endoscopia, procedimento endoscópico em que um aparelho de ultrassonografia é acoplado permitindo melhor visibilização do sistema biliar, por ter acesso com menor interposição de tecidos até as vias biliares.

Indicação de tratamento

   Sabe-se que 25% dos pacientes apresentam sintomas ao longo de 10 anos. Indivíduos com cálculos maiores que 2cm em diâmetro apresentam um risco 2,4 vezes maior de desenvolver câncer de vesícula, e casos em que o cálculo tem de 2 a 2,9cm apresentam um risco 10 vezes maior do que a população em geral. Pacientes com vesícula em porcelana correm risco semelhante (>25%), com maior incidência de câncer de vesícula. Desta forma, as indicações formais para a remoção cirúrgica da vesícula são:

• Pacientes sintomáticos
• Pacientes com cálculos maiores que 2cm de diâmetro
• Pacientes com vesícula em porcelana
• Pacientes com neuropatias afetando a sensibilidade abdominal (pela dificuldade de diagnóstico de uma crise)
• Pacientes com anemia falciforme (pelo mesmo motivo dos pacientes com neuropatia)
• Pacientes cirróticos
• Pacientes com hipertensão portal
• Crianças
• Candidatos a transplante
• Pacientes diabéticos
• Mulheres em idade fértil
• Pacientes imunossuprimidos
• Pacientes com comorbidade que necessitam de manejo (anticoagulação) para realização de cirurgia
• Obesos mórbidos
• Perspectiva de vida maior que 20 anos

   A indicação de tratamento cirúrgico deve levar em consideração o risco individual e a sintomatologia, pesando o benefício que o procedimento proporciona.

   Casos em que o risco cirúrgico é demasiadamente elevado ou que optem por tratamento clínico, podem, quando os cálculos são de colesterol, utilizar uma alternativa medicamentosa, cuja taxa de sucesso é de 50% em 6 a 18 meses, mas com uma taxa de recorrência de 50% após o tratamento.

Tratamento

   Pacientes sem indicação cirúrgica ou que optem por acompanhamento clínico devem ser orientados em relação aos sintomas e a necessidade de busca de assistência especializada na eventual manifestação.

   O tratamento medicamentoso deve ser restrito a pacientes com cálculos de colesterol com o emprego de ácido desoxiursacólico na dosagem de 8mg/kg/dia, por 6 a 18 meses, sendo orientado que a taxa de sucesso, assim como de recorrência é de 50%. E que enquanto não ocorre dissolução do cálculo, os riscos da colelitíase estão mantidos.

   O tratamento cirúrgico por vídeo-laparoscopia com a remoção da vesícula biliar é padrão ouro para os casos com indicação cirúrgica. Esse procedimento pode ser realizado sob anestesia geral, em regime de hospital dia ou internação hospitalar ou hospital dia. Um antibiótico profilático é administrado em dose única antes do procedimento, seguindo o protocolo institucional. E o protocolo de cirurgia segura é revisitado e seguido antes de qualquer procedimento.

   Conforme o esquema acima representado, o procedimento pode ser realizado com utilização de quatro trocartes. Neste procedimento os seguintes passos são adotados:

1. Incisão umbilical ou subcostal esquerda e punção com agulha de Veress para obtenção de pneumoperitônio (cavidade abdominal com gás (gás carbônico)). O pneumoperitônio é obtido por meio de insuflador automático que deixa de insuflar quando a pressão intra-bdominal atinge níveis desejados de 10 a 12 mmHg. A velocidade inicial de insuflação é de um litro por minuto de CO2 e pode atingir dois litros por minuto quando o abdômen já está distendido A insuflação gradativa da cavidade abdominal evita embolia gasosa e reduz a dor no ombro no pós-operatório.
2. Introdução de quatro trocarteres: dois de 10 mm e dois de 5 mm.
3. Um trocarte de 10 mm é introduzido transumbilical mediante pequena incisão que atinge o peritônio e acomoda de forma justa a sua camisa.
4. O segundo trocarte, também de 10 mm é colocado à distância de 4 a 5 cm do apêndice xifóide e à direita do ligamento falciforme, sob visão direta. Dentre os demais trocarteres de 5 mm, o primeiro é introduzido no nível da linha médioclavicular, abaixo do rebordo costal e o seguinte no nível da linha axilar anterior, na altura da cicatriz umbilical.
5. Os passos técnicos que se seguem, independente da via de acesso empregada são:
6. Liberação de eventuais aderências da vesícula com o duodeno, epiploon e colon;
7. Exposição do fundo e do infundíbulo vesicular (bolsa de Hartmann); caso a vesícula esteja tensa, aspira-se o seu conteúdo por meio de punção do fundo com agulha de grosso calibre;
8. Tração superior do fundo da vesícula e lateral do infundíbulo para expor o triângulo de Calot delimitado pela artéria cística superiormente, pelo ducto hepático medialmente e pelo ducto cístico lateralmente. Nesse passo a tração vertical da bolsa de Hartmann pode distorcer a anatomia com tração do colédoco que pode ser confundido com o ducto cístico e precipitar a lesão da via biliar;
9. A dissecção se inicia pelo colo da vesícula com abertura do peritônio e tração suave do mesmo no sentido do ducto cístico para o colédoco. A liberação do peritônio expõe o linfonodo cístico e a junção do ducto cístico com o hepatocolédoco. Na seqüência isola-se a artéria cística e seus ramos anterior e posterior, mais frequentemente identificados na cirurgia videolaparoscópica;
10. Caso haja indicação de colangiografia transoperatória com o objetivo de definir a anatomia da via biliar ou identificar a presença de coledocolitíase (antecedentes de colestase, pancreatite aguda biliar) aplica-se uma ligadura ou grampo no ducto cístico próximo à sua união com a vesícula e realiza uma incisão na sua face anterior (40 a 50% do seu diâmetro). Um cateter de quatro a cinco F acoplado a uma seringa com soro fisiológico de 20 ml é introduzido na abertura do ducto cístico até atingir o colédoco. Caso o cateter não possua balão ou oliva metálica na extremidade, procede-se a sua fixação ao ducto cístico por meio de falsa ligadura ou grampo que permite o fluxo livre de soro. Na seqüência, são realizadas injeções de contraste sob radioscopia para a detecção de cálculos pequenos e a observação de toda extensão da via biliar principal;
11. Procede-se a ligadura da artéria cística com fio ou grampo, após identificação segura do seu percurso entre a sua origem e a entrada na vesícula.
12. Após secção da artéria cística, a tração do infundíbulo permite esticar o ducto cístico e demonstrar a sua junção com o hepatocolédoco. Dessa forma, procede se a ligadura do ducto cístico com fio ou grampo a cerca de três a cinco mm da via biliar principal para evitar lesões;
13. A liberação da vesícula do seu leito no fígado é realizada por meio de abertura da reflexão peritoneal de ambos os lados do infundíbulo e, preferencialmente, com movimentos laterais da bolsa de Hartmann se disseca ambos os lados da vesícula com tesoura e ou gancho em direção ao fundo. Os vasos mais calibrosos e as estruturas mais firmes devem ser ligados para evitar sangramento e vazamento biliar no pós-operatório.
14. Quando a dissecção se aproxima do fundo, revisa se a hemostasia do leito.
15. A remoção da vesícula, no acesso por videolaparoscopia, é feita, habitualmente pelo orifício umbilical ou do trocarte de 10mm. Dessa forma, a câmera é transferida para o orifício sub-xifoideo e uma pinça forte com dentes é introduzida no trocarte do orifício umbilical para remover a vesícula após preensão do ducto cístico.
16. Após a retirada do trocarte umbilical juntamente com a pinça, a vesícula pode permanecer presa no orifício umbilical. Nessa eventualidade, o orifício na aponeurose umbilical pode ser ampliado ou a porção exteriorizada do infundíbulo vesicular pode ser aberta para aspiração de bile e cálculos. As vesículas com parede inflamada ou com muitos cálculos e de paredes finas podem ser removidas em bolsa de plástico confeccionada com o punho de luva cirúrgica para evitar contaminação e perdas de conteúdo para a cavidade abdominal;
17. Encerrado o procedimento, pode-se realizar a infiltração das feridas operatórias com anestésico local, como a Marcaína ou Ropivacaína.
18. Realiza-se por fim a síntese das feridas cirúrgicas com pontos de fio absorvível ou inabsorvível monofilamentar de escolha do cirurgião.

   Após desperto, o paciente é encaminhado para a sala de Recuperação Pós-Anestésica (RPA), onde permanecerá até obter os critérios de alta anestésica e ser encaminhado para o quarto. No quarto, o paciente deve ser estimulado a deambular com assistência, levantando-se vagarosamente e em etapas para evitar quedas. A dieta oral é liberada, sendo prescrito habitualmente dieta leve ou branda. E a analgesia é estabelecida com medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios.

   A alta é dada quando o paciente apresenta-se com controle adequado da dor, aceitando dieta, com ferida em bom estado e autonomia restabelecida.

Riscos e complicações associadas ao procedimento

   Como todo procedimento cirúrgico, existem riscos associados à colecistectomia por vídeo, que são baixos, sendo descritos na literatura médica como inferiores a 1% dos casos e que são minimizados com o emprego das boas práticas.

Os principais riscos envolvidos são:

• Relacionadas ao procedimento anestésico
• Sangramento e lesões vasculares
• Perfuração inadvertidas de vísceras
• Lesões hepáticas e das vias biliares
• Infecção
• Hematomas
• Deiscência de suturas
• Fístulas
• E mesmo morte, decorrente de complicações. (0,0023%)

   É importante esclarecer todas as dúvidas e também compartilhar seus medos durante a consulta médica para que obtenha todo esclarecimento necessário para que você possa ir para a cirurgia seguro. E compartilhar todas as informações, como alergias, medicamentos que utiliza, problemas de saúde que porventura apresente é de extrema importância.

Orientações no pós-operatório

1. Não há necessidade de dietas especiais, apenas evite o excesso de gorduras e frituras, pois como a bile é importante na digestão da gordura, os excessos podem produzir cólicas intestinais e diarreia;
2. É comum ter um pouco de dor no ombro, que é consequente à irritação de nervos do diafragma, que é distendido durante o procedimento cirúrgico. A dor deve melhorar em poucas horas ou dias após a cirurgia. O uso de analgésicos possibilita o alívio dessa dor;
3. As feridas operatórias não necessitam de curativo, mas caso sinta necessidade, pode cobrir com gaze e uma fita adesiva, como o micropore. É comum surgirem hematomas ou equimoses (manchas azuladas ou arroxeadas) próximo às feridas;
4. Não há necessidade de ficar deitado após a cirurgia. É importante caminhar um pouco, sentar-se, fazer respirações profundas para ajudar os pulmões a se expandirem. Pode-se subir escadas, sempre com calma.
5. Após 5 a 7 dias, não havendo dor à movimentação, pode-se retornar às atividades mais leves e mesmo dirigir.
6. Faça o retorno pós-operatório com seu médico e esclareça as dúvidas que eventualmente surgirem.

Cuidados pós-operatórios intra-hospitalares

   Após o retorno do paciente da Recuperação Pós-Anestésica (RPA), a prescrição médica deverá ser seguida. Não havendo apontamentos contrários na prescrição médica, a seguinte rotina deverá ser adotada:

1. Em relação à movimentação e deambulação:
2. não há restrição para que o(a) paciente possa se deitar em decúbito lateral, mas deve evitar deitar-se em decúbito ventral;
3. a saída do leito deve ser estimulada desde a chegada, observando-se a atenção para sinais e sintomas de hipotensão postural, seguindo-se o protocolo de cuidados para evitar queda.

   As rotinas em relação a alimentação, cuidados com ferida operatória e uso de medicamentos habituais, deve-se seguir as rotinas próprias.

Referências Bibliográficas

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Artigo criado em: 05/09/2019
Última revisão: 05/09/2019