Cirrose hepática

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

INTRODUÇÃO

   A capacidade de regeneração do fígado após lesão cirúrgica ou química é tão impressionante e conhecida há tanto tempo que faz parte das histórias mais antigas da Humanidade. Na mitologia grega Prometeu, o titã que teria criado o homem da argila e dado o fogo para a Humanidade, foi punido por Zeus pelos seus atos. Foi amarrado em uma pedra e todo dia uma águia viria, comeria o seu fígado, que regeneraria por completo à noite e faria o mesmo no dia seguinte.

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Chained Prometheus, Peter Paul Rubens, 1611-1612

   É claro que na realidade e regeneração do fígado não é tão rápida, mas não deixa de impressionar. Em estudo onde foi retirado 2/3 do fígado (cirurgia que pode ser realizada após trauma ou para retirada de tumores), observou-se que o processo de regeneração começa 5 minutos após o procedimento, e o fígado humano recupera o seu peso anterior entre 8 e 15 dias. No final desse período, observa-se que há até um aumento na quantidade de células em relação ao pré operatório, mas as células excedentes são destruídas e logo a estrutura celular do fígado regenerado é praticamente indistinguível da do fígado normal.

cirrose

Fígado normal (esquerda) e com cirrose (direita)

   Mas isso é o que acontece com o fígado normal após uma lesão única. Há dezenas de doenças, além de álcool, medicamentos e toxinas que causam destruição das células do fígado ao longo de anos ou décadas.  Essas células destruídas são regeneradas, mas ao fazer isso com o tempo vão se acumulando cicatrizes no fígado. Um dia, essas cicatrizes podem ser tantas que o órgão está deformado, cheio de nódulos – o que chamamos de cirrose. Se a destruição das células continua, eventualmente a capacidade de regeneração do fígado se esgota, as células perdidas não são mais repostas e o órgão para de funcionar, o que chamamos de insuficiência hepática. Além disso, no fígado com cirrose as células podem se regenerar com erros, o que pode levar ao surgimento do câncer primário do fígado, o hepatocarcinoma.

cirrosemortalidade

Mortalidade por cirrose ajustada para a idade em ambos os sexos em 2010.

   Estima-se que aproximadamente 40% dos pacientes com cirrose não apresentam nenhum sintoma. Uma vez que os sintomas se manifestam, no entanto, significa que a doença já está avançada. A cirrose é a 14a. causa de morte em todo o mundo, com 1 milhão de mortes ao ano, e pode ser evitada na maioria dos casos. O paciente com cirrose alcoólica perde em média 12 anos de vida produtiva, muito mais que a cardiopatia (2 anos) e o câncer (4 anos). Esses dados só reforçam a necessidade de um diagnóstico precoce, antes que os sintomas apareçam.

CAUSAS

   Qualquer doença que cause destruição das células do fígado ao longo de anos (geralmente mais de uma década) pode levar à cirrose. Esse preconceito está desaparecendo, mas muita gente ainda acredita que a cirrose é uma doença que ocorre apenas em alcoólatras. O alcoolismo e abuso de álcool continuam sendo as causas mais comuns de cirrose em nosso meio (44,2%), mas outras causas comuns são a hepatite C (23,5%) e a hepatite B (4,8%). A esteato hepatite não alcoólica (EHNA) vem aumentando nos últimos anos e, com o controle da epidemia de hepatite C, tende a se tornar a principal causa de cirrose nas próximas décadas.

Causas de Cirrose
Hepatite autoimune
Lesão hepática induzida por drogas ou toxinas
Lesão hepática induzida pelo álcool
Hepatite viral BCD ou não-B não-C
Doenças metabólicas Deficiência de a 1-antitripsina
Doença de Wilson
Hemocromatose
Distúrbios vasculares Insuficiência cardíaca direita crônica
Síndrome de Budd-Chiari
Cirrose biliar Cirrose biliar primária
Cirrose biliar secundária a obstrução crônica
Colangite esclerosante primária
Atresia biliar
Insuficiência congênita de ductos intra-hepáticos (S. Alagille)
Cirrose criptogênica (sem causa definida)

EVOLUÇÃO DA DOENÇA E SUAS COMPLICAÇÕES

   Independente da causa da cirrose e com poucas variações entre elas, o processo que leva à cirrose é mais ou menos o mesmo: ocorre inflamação e destruição das células do fígado, particularmente os hepatócitos. Durante o processo de regeneração dessas células, as células esteladas (outro tipo de célula no fígado) são ativadas e promovem a formação de cicatrizes e mudam a estrutura dos vasos sanguíneos hepáticos, os sinusóides.

normal-cirrose

Biópsias hepáticas. Normal (acima) e com cirrose (abaixo), onde observa-se a formação de cicatrizes (azuladas) e nódulos.

   À medida que esse processo continua, podem surgir complicações da cirrose e o surgimento dos sintomas. Para fins didáticos, vamos separar essas complicações em três categorias distintas, não pela gravidade, mas pelo seu mecanismo principal:

  • pela hipertensão portal: varizes esofágicas e gástricas, hiperesplenismo, ascite, síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar
  • por perda da função hepática: distúrbios da coagulação, encefalopatia hepática, sarcopenia
  • pela inflamação crônica: hepatocarcinoma

HIPERTENSÃO PORTAL

   O sangue que passa pelo sistema digestivo e o baço, trazendo os nutrientes absorvidos, se junta em uma única veia, a veia porta. Esse sangue então passa pelo fígado, que transforma os nutrientes, elimina as toxinas e produz proteínas, aminoácidos e outros e de lá vai pela veia cava inferior até o coração, de onde é distribuído para o restante do corpo. Normalmente, esse fluxo de sangue ocorre com pouca resistência, o que é importante porque a pressão exercida pelo bombeamento do coração já se dispersou quase completamente até chegar nesse ponto

 

HISTÓRIA CLÍNICA

Fatores de Risco

  • Sexo: Homens: acima de 55 anos estão mais sujeitos a cirrose, doenças biliares e neoplasias hepatobiliares. Mulheres são mais sujeitas a hepatite autoimune quando jovens e na meia-idade, ou cirrose biliar primária acima dos 40 anos (a última é 9 vezes mais freqüente em mulheres do que em homens).
  • História familiar: A hemocromatose envolve mais homens que mulheres e é associada a diabetes, cardiopatia e pigmentação de pele. A deficiência de alfa-1 antitripsina é associada a doença pulmonar e aparecimento em pacientes mais jovens. A doença de Wilson é sugerida pela coincidência de anormalidades neurológicas e faixa etária mais jovem.
  • Hábitos pessoais e exposições: dentre todos os fatores, o etilismo merece ênfase especial devido à sua prevalência. Em homens, estima-se que o consumo de 60-80 gramas de álcool por dia por 10 anos estabelece risco para o desenvolvimento de cirrose (em mulheres, 40-60 g).
  • Antecedentes pessoais: episódios pregressos de hepatite, uso de drogas endovenosas, icterícia ou transfusões sangüíneas aumentam o risco de hepatites virais. Episódios prévios de pancreatite ou hepatite alcoólicas indicam consumo suficiente de álcool para desenvolver cirrose alcoólica. Colecistectomia e cirurgia biliar prévias representam maior risco para desenvolvimento de estenoses biliares e cirrose biliar secundária.

 

Fatores de Risco

 

Doenças Hepáticas Associadas

 

História familiar

 

Hemocromatose, doença de Wilson, deficiência de a 1-antitripsina, fibrose cística, talassemia

 

Etilismo (geralmente > 50g/dia)

 

Cirrose alcoólica, esteatose hepática, hepatite alcoólica

 

Hiperlipidemia, diabetes, obesidade

 

Esteatose hepática

 

Transfusão sangüínea

 

Hepatites B e C

 

Doenças autoimunes

 

Hepatite autoimune, cirrose biliar primária

 

Medicações

 

Hepatopatias induzidas por drogas

 

Exposições parenterais (drogadição, profissionais de saúde)

 

Hepatites B e C

 

Homossexualismo masculino

 

Hepatite B

 

Colite ulcerativa

 

Colangite esclerosante primária

 

História de icterícia ou hepatite

 

Hepatites virais crônicas ou autoimune, cirrose

 

Cirurgia hepatobiliar

 

Estenose dos ductos biliares

 

SINAIS E SINTOMAS

 

Inespecíficos:

 

Fraqueza, adinamia, fadiga, anorexia

 

Caquexia: por (1) anorexia, (2) má- absorção de nutrientes por diminuição do fluxo de bile e do edema intestinal, (3) redução do estoque hepático de vitaminas hidrossolúveis e micronutrientes, (4) redução do metabolismo hepático e muscular pelo aumento das citocinas e (5) balanço alterado de hormônios que mantém a homeostase metabólica (insulina, glucagon e hormônios tireoidianos).

 

Equimoses e sangramentos espontâneos

 

Feminilização: por acúmulo de androstenediona, pode haver ginecomastia, atrofia testicular, eritema palmar e spiders (abaixo)

 

 

Spider

 

Irregularidade menstrual

 

Encefalopatia

 

Hipertensão portal: retenção de sódio e água (ascite e edema), hiperesplenismo (trombocitopenia), shunts portossistêmicos (hemorróidas e dilatação venosa em abdome) e varizes esofágicas

 

 

Ascite

 

Neuropatia autonômica

 

Específicos:

 

Etilismo: contraturas de Dupuytren, atrofia dos músculos proximais e neuropatia periférica;

 

Doença de Wilson: pode causar insuficiência hepática aguda com anemia hemolítica; pode se manifestar como cirrose associada a achados neurológicos por envolvimento dos gânglios basais (distúrbios de movimento, tremores, espasticidade, rigidez, coréia e disartria) e anéis de Kayser-Fleisher (por deposição de cobre na membrana de Descemet)

 

 

Anéis de Kayser-Fleisher

 

Hemocromatose: pigmentação cinza metálica em áreas expostas ao sol, genitais e cicatrizes; artropatia das pequenas articulações das mãos, particularmente 2ª e 3ª metacarpofalangeanas;

 

DIAGNÓSTICO

 

Exames laboratoriais (ver artigo específico aqui):

 

Aminotransferases: lesão hepatocelular

 

Razão AST/ALT > 2 e AST < 300 UI/L: sugere lesão por álcool

 

AST e ALT equivalentes, altas em níveis maiores: hepatites virais, isquemia e outros

 

Elevação isolada de AST: investigar coração, músculos, rins, cérebro, pâncreas e eritrócitos

 

AST e ALT > 1000: necrose severa (hepatites virais, toxinas e isquemia)

 

Fosfatase alcalina e gama glutamiltransferase: lesão ductal e colestase

 

Fosfatase alcalina > 4 vezes: altamente sugestiva de lesão ductal

 

Elevação isolada de FA: investigar ossos, córtex adrenal, placenta, intestino, rins e pulmões

 

Gama glutamiltransferase: eleva-se com o uso de álcool, barbitúricos e outras drogas

 

Bilirrubinas: colestase

 

Elevação de bilirrubina direta: colestase

 

Elevação isolada de bilirrubina indireta: síndrome de Gilbert e hemólise

 

Albumina e tempo de protrombina: função sintética do fígado

 

Albumina (½ vida 28 d): a redução sustentada para menos de 3 mg/dL sugere hepatopatia

 

Hipoalbuminemia: investigar enteropatia perdedora de proteínas, nefrose e desnutrição

 

Tempo de protrombina: prolongado mais que 3 segundos sugere hepatopatia

 

Exames de imagem (ver artigo específico aqui):

 

ultrassonografia: permite a avaliação rápida, não invasiva, sem necessidade de contraste e sem riscos para a avaliação do parêncquima do fígado e o rastreamento de neoplasias; tem como limitações o fato de não permitir a caracterização necessária de tumores e ser um exame operador-dependente (só é confiável se realizada por um bom ultrassonografista)

 

tomografia compudadorizada

 

ressonância nuclear magnética

 

colangiopancreatografia endoscópica retrógrada

 

Biópsia hepática (ver artigo específico aqui)

 

TRATAMENTO

 

Não há um tratamento específico para a cirrose. Como conseqüência de diversas patologias diferentes, o tratamento visa interromper a progressão dessas doenças que, em alguns casos, pode levar também a reversão parcial do grau de cirrose e hipertensão portal.

 

Além do tratamento da doença de base, o portador de cirrose pode apresentar diversas complicações comuns que devem ser investigadas e tratadas adequadamente, entre elas a hemorragia por varizes esofágicas, a ascite (e peritonite bacteriana espontânea), a desnutrição, a encefalopatia hepática e o hepatocarcinoma.

 

Diversos tratamento já foram tentados para reverter especificamente o grau de fibrose na cirrose, mas nenhum com real eficácia até o momento. Atualmente, o campo mais promissor é o estudo das células esteladas do fígado, que estão envolvidas no processo de cicatrização e que poderiam reverter as mesmas. Estudos também estão sendo realizados para o uso de células-tronco, que poderiam se diferenciar em hepatócitos e melhorar o funcionamento do fígado, mas os resultados ainda não são animadores e este tipo de tratamento não é realizado fora de pesquisas.

 

O único tratamento definitivo para a cirrose hepática é o transplante de fígado, onde o fígado cirrótico é subtituído (por um fígado inteiro, no caso de doador cadáver, ou de parte dele, no caso de transplante intervivos). Este tratamento (agora regulamentado por nova portaria), tem uma taxa de sucesso cada vez maior com o aprimoramento da técnica cirúrgica e medicamentos envolvidos.

 

Veja também este texto com dúvidas mais comuns sobre cirrose

BIBLIOGRAFIA

  • Michalopoulos, GK. Liver regeneration. J Cell Physiol. 2007;213(2):286-300.[online]
  • Tsochatzis EA, Bosch J, Burroughs AK. Liver cirrhosis. Lancet. 2014 May 17;383(9930):1749-61. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60121-5. Epub 2014 Jan 28. Review. PMID: 24480518
  • Mokdad AA, Lopez AD, Shahraz S, Lozano R, Mokdad AH, Stanaway J, Murray CJ, Naghavi M. Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis. BMC Med. 2014 Sep 18;12:145. doi: 10.1186/s12916-014-0145-y

Artigo criado em: 2001
Última revisão: 30/11/18