Cirrose hepática

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

INTRODUÇÃO

   A capacidade de regeneração do fígado após lesão cirúrgica ou química é tão impressionante e conhecida há tanto tempo que faz parte das histórias mais antigas da Humanidade. Na mitologia grega Prometeu, o titã que teria criado o homem da argila e dado o fogo para a Humanidade, foi punido por Zeus pelos seus atos. Foi amarrado em uma pedra e todo dia uma águia viria, comeria o seu fígado, que regeneraria por completo à noite e faria o mesmo no dia seguinte.

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Chained Prometheus, Peter Paul Rubens, 1611-1612

   É claro que na realidade e regeneração do fígado não é tão rápida, mas não deixa de impressionar. Em estudo onde foi retirado 2/3 do fígado (cirurgia que pode ser realizada após trauma ou para retirada de tumores), observou-se que o processo de regeneração começa 5 minutos após o procedimento, e o fígado humano recupera o seu peso anterior entre 8 e 15 dias. No final desse período, observa-se que há até um aumento na quantidade de células em relação ao pré operatório, mas as células excedentes são destruídas e logo a estrutura celular do fígado regenerado é praticamente indistinguível da do fígado normal.

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Fígado normal (esquerda) e com cirrose (direita)

   Mas isso é o que acontece com o fígado normal após uma lesão única. Há dezenas de doenças, além de álcool, medicamentos e toxinas que causam destruição das células do fígado ao longo de anos ou décadas.  Essas células destruídas são regeneradas, mas ao fazer isso com o tempo vão se acumulando cicatrizes no fígado. Um dia, essas cicatrizes podem ser tantas que o órgão está deformado, cheio de nódulos – o que chamamos de cirrose. Se a destruição das células continua, eventualmente a capacidade de regeneração do fígado se esgota, as células perdidas não são mais repostas e o órgão para de funcionar, o que chamamos de insuficiência hepática. Além disso, no fígado com cirrose as células podem se regenerar com erros, o que pode levar ao surgimento do câncer primário do fígado, o hepatocarcinoma.

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Mortalidade por cirrose ajustada para a idade em ambos os sexos em 2010.

   Estima-se que aproximadamente 40% dos pacientes com cirrose não apresentam nenhum sintoma. Uma vez que os sintomas se manifestam, no entanto, significa que a doença já está avançada. A cirrose é a 14a. causa de morte em todo o mundo, com 1 milhão de mortes ao ano, e pode ser evitada na maioria dos casos. O paciente com cirrose alcoólica perde em média 12 anos de vida produtiva, muito mais que a cardiopatia (2 anos) e o câncer (4 anos). Esses dados só reforçam a necessidade de um diagnóstico precoce, antes que os sintomas apareçam.

CAUSAS

   Qualquer doença que cause destruição das células do fígado ao longo de anos (geralmente mais de uma década) pode levar à cirrose. Esse preconceito está desaparecendo, mas muita gente ainda acredita que a cirrose é uma doença que ocorre apenas em alcoólatras. O alcoolismo e abuso de álcool continuam sendo as causas mais comuns de cirrose em nosso meio (44,2%), mas outras causas comuns são a hepatite C (23,5%) e a hepatite B (4,8%). A esteato hepatite não alcoólica (EHNA) vem aumentando nos últimos anos e, com o controle da epidemia de hepatite C, tende a se tornar a principal causa de cirrose nas próximas décadas.

Causas de Cirrose
Hepatite autoimune
Lesão hepática induzida por drogas ou toxinas
Lesão hepática induzida pelo álcool
Hepatite viral BCD ou não-B não-C
Doenças metabólicas Deficiência de a 1-antitripsina
Doença de Wilson
Hemocromatose
Distúrbios vasculares Insuficiência cardíaca direita crônica
Síndrome de Budd-Chiari
Cirrose biliar Cirrose biliar primária
Cirrose biliar secundária a obstrução crônica
Colangite esclerosante primária
Atresia biliar
Insuficiência congênita de ductos intra-hepáticos (S. Alagille)
Cirrose criptogênica (sem causa definida)

Fatores de Risco

  • Sexo: Homens: acima de 55 anos estão mais sujeitos a cirrose, doenças biliares e neoplasias hepatobiliares. Mulheres são mais sujeitas a hepatite autoimune quando jovens e na meia-idade, ou cirrose biliar primária acima dos 40 anos (a última é 9 vezes mais freqüente em mulheres do que em homens).
  • História familiar: A hemocromatose envolve mais homens que mulheres e é associada a diabetes, cardiopatia e pigmentação de pele. A deficiência de alfa-1 antitripsina é associada a doença pulmonar e aparecimento em pacientes mais jovens. A doença de Wilson é sugerida pela coincidência de anormalidades neurológicas e faixa etária mais jovem.
  • Hábitos pessoais e exposições: dentre todos os fatores, o etilismo merece ênfase especial devido à sua prevalência. Em homens, estima-se que o consumo de 60-80 gramas de álcool por dia por 10 anos estabelece risco para o desenvolvimento de cirrose (em mulheres, 40-60 g).
  • Antecedentes pessoais: episódios pregressos de hepatite, uso de drogas endovenosas, icterícia ou transfusões sangüíneas aumentam o risco de hepatites virais. Episódios prévios de pancreatite ou hepatite alcoólicas indicam consumo suficiente de álcool para desenvolver cirrose alcoólica. Colecistectomia e cirurgia biliar prévias representam maior risco para desenvolvimento de estenoses biliares e cirrose biliar secundária.

EVOLUÇÃO DA DOENÇA E SUAS COMPLICAÇÕES

   Independente da causa da cirrose e com poucas variações entre elas, o processo que leva à cirrose é mais ou menos o mesmo: ocorre inflamação e destruição das células do fígado, particularmente os hepatócitos. Durante o processo de regeneração dessas células, as células esteladas (outro tipo de célula no fígado) são ativadas e promovem a formação de cicatrizes e mudam a estrutura dos vasos sanguíneos hepáticos, os sinusóides.

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Biópsias hepáticas. Normal (acima) e com cirrose (abaixo), onde observa-se a formação de cicatrizes (azuladas) e nódulos.

   À medida que esse processo continua, podem surgir complicações da cirrose e o surgimento dos sintomas. Para fins didáticos, vamos separar essas complicações em três categorias distintas, não pela gravidade, mas pelo seu mecanismo principal:

  • pela hipertensão portal: varizes esofágicas e gástricas, hiperesplenismo, ascite, síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar
  • por perda da função hepática: distúrbios da coagulação, encefalopatia hepática, sarcopenia
  • pela inflamação crônica: hepatocarcinoma

HIPERTENSÃO PORTAL

   Pense em tudo o que você comeu no último dia. Mesmo que sua dieta seja muito boa, apenas parte dos alimentos é diretamente aproveitável pelo organismo. Alguns nutrientes precisam ser transformados antes de se tornarem úteis, as bactérias que ultrapassam a barreira do intestino precisam ser destruídas e as toxinas precisam ser inativadas antes de se espalharem pelo organismo! E o fígado é responsável por tudo isso!

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Quando vir uma propaganda de suco, dieta ou medicamento “detox”, ignore, eles não servem pra nada. Quem “desintoxica” o organismo é o fígado, destruindo as toxinas que serão eliminadas em sua maioria pelos rins. Se você cuidar dos rins e do fígado (e obviamente ficar longe de venenos) vai ficar bem.

   Para que o fígado cumpra essas funções, ele tem uma posição muito particular no sistema circulatório: ao invés de receber o sangue arterial, riso em oxigênio e sob alta pressão vindo direto do sangue, ele recebe o sangue que já passou pelo sistema digestivo e o baço, parte do oxigênio já foi gasto para nutrir esses órgãos e a pressão que empurra esse sangue já é muito mais baixa. Para dar conta do serviço, o fígado recebe uma suplementação de oxigênio através da artéria hepática, mas a maioria do sangue que entra no fígado é o sangue venoso, rico em nutrientes (e toxinas) que se junta a partir do sistema digestivo e o baço em uma veia única, a veia porta.

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A maior parte do sangue que chega ao fígado vem da veia porta, que é um sangue venoso (em azul, com baixo teor de oxigênio e de baixa pressão mas rico em nutrientes pois vem direto do sistema digestivo). A artéria hepática suplementa a necessidade de oxigênio, trazendo sangue arterial (em vermelho).

   Se o fígado está bom, o sangue flui sem dificuldades pelo órgão, os nutrientes passam pelo processo de transformação para a utilização pelos demais órgãos, as toxinas foram inativadas e encaminhadas para eliminação (pelo sangue, para os rins ou pela bile, para o intestino) e chega ao coração de onde é distribuído pelo resto do corpo. Mas se os vasos sanguíneos estão estreitados e tortuosos, como ocorre na cirrose,o sangue não fui com a mesma facilidade e a pressão dentro da veia porta começa a aumentar. E isso leva à dilatação da veia porta, assim como de todas as veias que desembocam nela: em especial as veias que vem do estômago e do esôfago, levando à formação de varizes esofágicas e gástricas, a veia que vem do baço, levando a esplenomegalia e hiperesplenismo e as veias do peritônio, levando a ascite. Indiretamente, a dilatação de todos esses vasos provocam alterações na circulação que podem afetar até os rins (levando à chamada síndrome hepatorrenal) e os pulmões (síndrome hepatopulmonar).

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As varizes esofágicas são a principal complicação da hipertensão portal. Elas podem romper e causar hemorragia intensa, que pode ser fatal. Fonte.

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA

   Enquanto a hipertensão portal é uma complicação decorrente da regeneração do fígado, a insuficiência hepática é o que acontece quando o fígado perde a sua capacidade de regeneração, ou quando a destruição de células ultrapassa a capacidade de recuperação. Com a falta de células para cumprir suas funções, o organismo começa a sofrer as consequências.

   A ordem em que esses sintomas surgem depende de cada pessoa, mas geralmente começam com náuseas (ânsia de vômito) e digestão lenta, pela redução na produção de bile. À medida em que o fígado vai perdendo mais da capacidade de produzir bile, começa a surgir a ictéricia, que é o acúmulo de bile no organismo e que aparece como olhos e pele amarelados. Esse depósito de bile na pele também leva a coceira, que pode ser muito intensa.

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Icterícia, causada pelo acúmulo de bilirrubina.

   Pela queda na produção das proteínas que fazem a coagulação de sangue (aliadas ao aumento no baço, que já reduziu a quantidade de plaquetas), começam a surgir hematomas pelo corpo, além de sangramentos com facilidade, como ao escovar os dentes. A redução na produção de proteínas inclui também a albumina, a principal do sangue, e que entre outras funções ajuda a “segurar” a água dentro dos vasos e “chupar” a água que escapa para os tecidos. Com a queda da albumina, pioram os inchaços, principalmente nas pernas, e a ascite.

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A ascite, acúmulo de água no abdome, ocorre na cirrose por vários motivos: a hipertensão portal, que dilata as veias e “empurra” água para fora dos vasos, a insuficiência hepática que reduz a produção de albumina que “seguraria” essa água nas veias e alterações no metabolismo dos rins, que passam a reter mais água no organismo do que deveriam. Para tratar a ascite, é necessário levar todos esses fatores em consideração.

   Por fim, uma das últimas funções do fígado afetadas pela cirrose é a eliminação de toxinas da dieta e as produzidas no intestino, particularmente a amônia. O acúmulo da amônia leva à encefalopatia hepática, um quadro neuropsiquátrico progressivo que começa com fala arrastada, alterações de comportamento, insônia com sonolência diurna e evolui com desorientação, torpor progressivo e, se não for tratada, coma.

INFLAMAÇÃO CRÔNICA

   A formação de cicatrizes e o desenvolvimento de cirrose não é a única consequência do longo processo de destruição e regeneração do fígado ao longo de anos (independente da causa). Cada divisão de células no processo pode ocorrer com erros, e a probabilidade desses erros aumenta com o tempo. Quando já está em estágio de cirrose, os mecanismos de proteção contra erros começam a falhar, e os nódulos fibróticos decorrentes das cicatrizes podem eventualmente dar origem ao hepatocarcinoma, o câncer primário do fígado

Uma das principais funções do fígado é “filtrar” os nutrientes absorvidos da alimentação. Claro que não é algo tão simples, o fígado tem que reconhecer quais são os nutrientes, quais são toxinas, quais podem ser transformados em nutrisangue que passa pelo sistema digestivo e o baço, trazendo os nutrientes absorvidos da alimentação, se junta em uma única veia, a veia porta. Esse sangue então passa pelo fígado, que transforma os nutrientes, elimina as toxinas e produz proteínas, aminoácidos e outros e de lá vai pela veia cava inferior até o coração, de onde é distribuído para o restante do corpo. Normalmente, esse fluxo de sangue ocorre com pouca resistência, o que é importante porque a pressão exercida pelo bombeamento do coração já se dispersou quase completamente até chegar nesse ponto

 

Feminilização: por acúmulo de androstenediona, pode haver ginecomastia, atrofia testicular, eritema palmar e spiders (abaixo)

 

 

Spider

 

Irregularidade menstrual

 

Encefalopatia

 

Hipertensão portal: retenção de sódio e água (ascite e edema), hiperesplenismo (trombocitopenia), shunts portossistêmicos (hemorróidas e dilatação venosa em abdome) e varizes esofágicas

 

 

Ascite

 

Neuropatia autonômica

 

Específicos:

 

Etilismo: contraturas de Dupuytren, atrofia dos músculos proximais e neuropatia periférica;

 

Doença de Wilson: pode causar insuficiência hepática aguda com anemia hemolítica; pode se manifestar como cirrose associada a achados neurológicos por envolvimento dos gânglios basais (distúrbios de movimento, tremores, espasticidade, rigidez, coréia e disartria) e anéis de Kayser-Fleisher (por deposição de cobre na membrana de Descemet)

 

 

Anéis de Kayser-Fleisher

 

Hemocromatose: pigmentação cinza metálica em áreas expostas ao sol, genitais e cicatrizes; artropatia das pequenas articulações das mãos, particularmente 2ª e 3ª metacarpofalangeanas;

 

DIAGNÓSTICO

 

Exames laboratoriais (ver artigo específico aqui):

 

Aminotransferases: lesão hepatocelular

 

Razão AST/ALT > 2 e AST < 300 UI/L: sugere lesão por álcool

 

AST e ALT equivalentes, altas em níveis maiores: hepatites virais, isquemia e outros

 

Elevação isolada de AST: investigar coração, músculos, rins, cérebro, pâncreas e eritrócitos

 

AST e ALT > 1000: necrose severa (hepatites virais, toxinas e isquemia)

 

Fosfatase alcalina e gama glutamiltransferase: lesão ductal e colestase

 

Fosfatase alcalina > 4 vezes: altamente sugestiva de lesão ductal

 

Elevação isolada de FA: investigar ossos, córtex adrenal, placenta, intestino, rins e pulmões

 

Gama glutamiltransferase: eleva-se com o uso de álcool, barbitúricos e outras drogas

 

Bilirrubinas: colestase

 

Elevação de bilirrubina direta: colestase

 

Elevação isolada de bilirrubina indireta: síndrome de Gilbert e hemólise

 

Albumina e tempo de protrombina: função sintética do fígado

 

Albumina (½ vida 28 d): a redução sustentada para menos de 3 mg/dL sugere hepatopatia

 

Hipoalbuminemia: investigar enteropatia perdedora de proteínas, nefrose e desnutrição

 

Tempo de protrombina: prolongado mais que 3 segundos sugere hepatopatia

 

Exames de imagem (ver artigo específico aqui):

 

ultrassonografia: permite a avaliação rápida, não invasiva, sem necessidade de contraste e sem riscos para a avaliação do parêncquima do fígado e o rastreamento de neoplasias; tem como limitações o fato de não permitir a caracterização necessária de tumores e ser um exame operador-dependente (só é confiável se realizada por um bom ultrassonografista)

 

tomografia compudadorizada

 

ressonância nuclear magnética

 

colangiopancreatografia endoscópica retrógrada

 

Biópsia hepática (ver artigo específico aqui)

 

TRATAMENTO

 

Não há um tratamento específico para a cirrose. Como conseqüência de diversas patologias diferentes, o tratamento visa interromper a progressão dessas doenças que, em alguns casos, pode levar também a reversão parcial do grau de cirrose e hipertensão portal.

 

Além do tratamento da doença de base, o portador de cirrose pode apresentar diversas complicações comuns que devem ser investigadas e tratadas adequadamente, entre elas a hemorragia por varizes esofágicas, a ascite (e peritonite bacteriana espontânea), a desnutrição, a encefalopatia hepática e o hepatocarcinoma.

 

Diversos tratamento já foram tentados para reverter especificamente o grau de fibrose na cirrose, mas nenhum com real eficácia até o momento. Atualmente, o campo mais promissor é o estudo das células esteladas do fígado, que estão envolvidas no processo de cicatrização e que poderiam reverter as mesmas. Estudos também estão sendo realizados para o uso de células-tronco, que poderiam se diferenciar em hepatócitos e melhorar o funcionamento do fígado, mas os resultados ainda não são animadores e este tipo de tratamento não é realizado fora de pesquisas.

 

O único tratamento definitivo para a cirrose hepática é o transplante de fígado, onde o fígado cirrótico é subtituído (por um fígado inteiro, no caso de doador cadáver, ou de parte dele, no caso de transplante intervivos). Este tratamento (agora regulamentado por nova portaria), tem uma taxa de sucesso cada vez maior com o aprimoramento da técnica cirúrgica e medicamentos envolvidos.

BIBLIOGRAFIA

  • Michalopoulos, GK. Liver regeneration. J Cell Physiol. 2007;213(2):286-300.[online]
  • Tsochatzis EA, Bosch J, Burroughs AK. Liver cirrhosis. Lancet. 2014 May 17;383(9930):1749-61. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60121-5. Epub 2014 Jan 28. Review. PMID: 24480518
  • Mokdad AA, Lopez AD, Shahraz S, Lozano R, Mokdad AH, Stanaway J, Murray CJ, Naghavi M. Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis. BMC Med. 2014 Sep 18;12:145. doi: 10.1186/s12916-014-0145-y

Artigo criado em: 2001
Última revisão: 30/11/18