INTRODUÇÃO
Ascite (também conhecida como “barriga d´água” ou hidroperitônio) é o nome dado ao acúmulo de líquido no interior do abdome. Esse líquido pode ter diversas composições, como linfa (no caso da ascite quilosa, causada por obstrução das vias linfáticas), bile (principalmente como complicação da retirada cirúrgica da vesícula biliar), suco pancreático (na pancreatite aguda com fístula), urina (no caso de perfuração das vias urinárias) e outras. Mas, no contexto de doença do fígado com hipertensão portal (cirrose, esquistossomose, Síndrome de Budd-Chiari e outras), a ascite é o extravasamento do plasma sanguíneo para o interior da cavidade abdominal, principalmente através do peritônio, provocado por uma somatória de fatores.
A ascite, na doença hepática crônica, sinaliza que a doença está avançada e está relacionada ao aparecimento de outras complicações da cirrose, como a hemorragia por varizes esofágicas e a encefalopatia hepática.
Inicialmente, pode ser tratada apenas com diuréticos e a dieta com pouco sal, mas à medida que a doença progride os rins podem não suportar os diuréticos e/ou desenvolverem a chamada síndrome hepatorrenal (falência dos rins causada por alterações circulatórias provocadas pela cirrose), podendo ser necessária a realização de paracentese (drenagem da ascite através de punção com agulha).
Além de outras complicações, a presença da ascite pode levar à infecção do líquido ascítico, condição chamada peritonite bacteriana espontânea, que pode ser severa e com alta mortalidade se não tratada adequadamente.
Ascite vista por laparoscopia. Em A, líquido amarelado na ascite por cirrose. Em B, líquido leitoso na ascite quilosa causada por obstrução linfática (fonte)
Neste texto, será abordada apenas a ascite relacionada a doença hepática crônica e à hipertensão portal.
FISIOPATOGENIA
A ascite é uma condição multifatorial, onde diversas alterações causadas pela doença hepática se somam e culminam no acúmulo de líquido intra-abdominal. A fisiopatogenia (mecanismo de formação da doença) da ascite é muito mais complexa do que a exposta aqui, que está simplificada por questões didáticas.
Hipertensão portal
Com o aumento da resistência ao fluxo de sangue através do fígado (pela desorganização estrutural e/ou contração dos sinusóides na doença hepática), há um aumento na pressão em todas as veias que confluem na veia porta (sistema porta hepático).
Sistema porta hepático
Essas veias, que provém da maioria dos órgãos do abdome, tornam-se dilatadas (pela pressão interna aumentada e pela ação de vasodilatadores), levando ao extravasamento de um líquido filtrado do sangue que “escapa” dos vasos.
Peritônio é a “pele” que recobre os órgãos do sistema digestivo e produz uma secreção que faz com que eles deslizem entre si. Normalmente, só há cerca de 50 ml de líquido nessa cavidade, mas pode chegar até a algumas dezenas de litros na ascite.
O órgão que é responsável pela maior parte da produção do líquido ascítico é o peritônio, uma membrana que reveste a parte interior do abdome e alguns dos seus órgãos e que é permeável, tanto ao extravasamento de líquido para a formação da ascite, quanto à absorção do líquido durante o tratamento.
Pressão coloidosmótica (ou oncótica)
Apesar dos poros nos capilares sanguíneos, a presença da quantidade adequada de grandes proteínas plasmáticas, em especial a albumina (que é maior do que os poros), “segura” a maior parte do plasma dentro do vaso sanguíneo.
Estrutura tridimensional da albumina
Na cirrose, a quantidade de albumina pode estar reduzida (hipoalbuminemia) por dois motivos principais: a desnutrição, que é comum na cirrose avançada, ou a falência na produção da albumina, que é realizada exclusivamente no fígado, que está comprometido.
Extravasamento do plasma dos capilares sanguíneos
Sem a quantidade adequada de albumina, a pressão oncótica nos vasos sanguíneos diminui, o que torna mais “fácil” o extravasamento do plasma que está sendo “empurrado” pelo aumento na pressão do sistema porta.
Retenção de sódio e água pelos rins
Sempre que aumenta a pressão em um vaso sanguíneo, o organismo passa a liberar substâncias que levam à dilatação do vaso, para controlar a pressão. Se a hipertensão for por algum distúrbio bem localizado, isso pode ser suficiente até que o problema esteja resolvido. Se for causado por excesso de líquido em todo o organismo, alivia o problema até que o mesmo seja eliminado.
Na hipertensão portal, os vasodilatadores são liberados em todo o sistema porta, o que faz com que a quantidade de vasos dilatados seja muito grande e não estejam restritos apenas ao sistema porta (há uma vasodilatação em praticamente todo o organismo). No entanto, a quantidade de sangue é a mesma, o que faz com que, além de não resolver completamente o problema de hipertensão no sistema porta, a pressão sanguínea em todo o organismo esteja reduzida.
No entanto, os rins interpretam a pressão baixa como sinal de que falta líquido no organismo, portanto passar a usar mecanismos (sistema renina-angiotensina-aldosterona) para absorver mais sal e água e tentar elevar a pressão. O resultado disso é que a água e o sal extras, pelos mecanismos descritos anteriormente, vão aumentar ainda mais a ascite.
SINTOMAS E DIAGNÓSTICO
A ascite, quando pequena, não causa sintomas, sendo diagnosticada apenas por exames de imagem (principalmente a ecografia, que é realizada rotineiramente no cirrótico para rastreamento do carcinoma hepatocelular).
Ecografia mostrando ascite
À medida que o volume de ascite aumenta, pode-se observar aumento no volume do abdome, com sensação de “peso”, tendência a edema (inchaço) dos membros inferiores e de testículo (especialmente na presença de hérnia ínguino-escrotal). Vale lembrar que, apesar da ascite ser a principal causa de aumento do volume abdominal em cirróticos, este também pode ser causado por gases ou pelo acúmulo de gordura (obesidade). Ascites moderadas podem ser detectadas clinicamente pela percussão, onde observa-se submacicez móvel, entre outros sinais.
Paciente com ascite com grande quantidade de circulação colateral visível no abdome
A ascite severa, com grande aumento do abdome, é facilmente identificável. Há um aumento no desconforto, na sensação de “peso” e há também dispneia (falta de ar). A dispneia pode estar diretamente relacionada à quantidade de líquido e piora quando o paciente está deitado, pois a ascite pressiona mais ainda o diafragma, reduzindo o volume dos pulmões. Mesmo assim, a dispneia pela ascite deve ser diferenciada da causada por insuficiência cardíaca, da síndrome hepatopulmonar e do hidrotórax.
Derrame pleural pela ecografia
Além dos sinais e sintomas especificamente causados pela ascite, outros relacionados à causa da mesma podem estar evidentes. No caso específico da hipertensão portal, podem ser observados edema de membros inferiores, spiders, circulação venosa evidente na parede abdominal, equimoses e sinais de encefalopatia hepática.
Técnica da pesquisa de submacicez móvel para diagnóstico da ascite. Durante a percussão do abdome, observa-se a presença de submacicez na parte mais baixa do abdome, se o paciente estiver em pé, como na figura, ou nos lados, se deitado. Em seguida, pede-se para o paciente deitar de lado, observando-se à percussão que o local de submacicez mudou para o lado que fica abaixo, refletindo a mudança de posição do líquido. É o achado mais seguro no exame físico para confirmar a presença de ascite, mas só surge quando há pelo menos 1.500 mL de ascite (fonte).
Para fins de classificação da cirrose na escala de Child-Pugh, a ascite é dividida entre “ausente”, “leve” e “moderada/severa”. A ascite leve englobaria a ascite observada apenas por exame de imagem (como a ultrassonografia) e a observada no exame físico, mas sem grande aumento do volume abdominal. A ascite moderada seria a que leva a aumento significativo no abdome, mas sem a presença de falta de ar (dispneia) e/ou de abdome tenso pela grande distensão, que seriam característicos da ascite severa.
Notas: 1soma-se os pontos para cada um dos cinco itens; 2classificação de West Haven; 3na cirrose biliar primária, utilizar os seguintes valores de bilirrubina total: 1-4 (1 ponto), 4-10 (2 pontos) e > 10 (3 pontos)
Punção do líquido ascítico
Em todo paciente com ascite recém diagnosticada, especialmente quando houver suspeita de ascite de outra etiologia não relacionada à hipertensão portal ou de peritonite bacteriana, deve ser colhido o líquido ascítico para análise laboratorial. Essa coleta é realizada através de punção, com agulha, da parede abdominal. É um procedimento muito simples nas ascites moderadas a severas (nas pequenas, pode ser necessário o auxílio de método de imagem, como a ultrassonografia ou a tomografia computadorizada), pouco doloroso (sente-se apenas uma pontada) e praticamente isento de riscos se realizado adequadamente.
O líquido ascítico coletado é então analisado em laboratório. A não ser que exista suspeita de peritonite bacteriana, onde parte do material é aplicado imediatamente coleta em frasco com meio de cultura líquido (frasco de hemocultura) ou em suspeitas específicas, o líquido ascítico é colhida para obter dois valores: o gradiente de albumina soro-ascite e a quantificação de leucócitos polimorfonucleares.
Punção do abdome para coleta do líquido ascítico
O gradiente de albumina soro-ascite é a simples diferença entre a quantidade de albumina no soro sanguíneo (medida por exame de sangue no mesmo dia da coleta da ascite) e a do líquido ascítico. Como já apresentado em fisiopatogenia (acima), a ascite causada por hipertensão portal é um filtrado do plasma. Deste modo, mesmo que a quantidade de albumina no sangue esteja baixa, a quantidade na ascite é muito menor. Já nas ascites de outras causas, como a causada por câncer, onde há perda de sangue rico em albumina para dentro da cavidade abdominal, ou na ascite quilosa, causada por extravasamento de linfa, também rica em albumina, a diferença entre a quantidade de albumina do soro e da ascite é menor. Assim, o gradiente de albumina soro-ascite maior ou igual a 1,1 g/dL, particularmente com albumina sérica relativamente preservada (acima de 3,0 g/dL) tem precisão de 97% de diferenciar a ascite causada por hipertensão portal da de outras causas.
Em pacientes com cirrose e ascite com insuficiência hepática (Child maior que 9, bilirrubina maior que 3), insuficiência renal (creatinina acima de 1,2, uréia acima de 25 ou sódio abaixo de 120) e proteína no líquido ascítico menor que 1,5, pode ser usado antibiótico para prevenir a peritonite bacteriana espontânea (norfloxacino ou sulfametoxazol-trimetoprima). Depois de um episódio de hemorragia digestiva ou de peritonite bacteriana, o uso contínuo de antibiótico é obrigatório.
Os leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos) são células de defesa do sistema imunológico. O achado de mais de 250 células por mm3 é altamente sugestivo de peritonite bacteriana espontânea. A presença desse achado, portanto, exige a coleta de nova amostra para cultura bacteriana. Essa nova coleta deve ser aplicada em frasco de meio de cultura líquido (geralmente frasco de hemocultura) imediatamente após a coleta, na beira do leito, para aumentar a chance de que a bactéria cresça em cultura, seja identificada e que os principais antibióticos sejam testados para demonstração da sensibilidade aos mesmos, orientando as melhores opções de tratamento.
TRATAMENTO
Tratamento não diurético
- A abstinência alcoólica diminui o dano ao fígado, melhora o componente reversível da hepatopatia alcoólica e pode reduzir a hipertensão portal, levando a melhora na ascite; além disso, a abstinência em alcoólatras pode levar a melhora nutricional, com aumento na albumina sérica e melhora na pressão coloidosmótica do sangue;
- Como a retenção de sódio e água pelo rim é fator fundamental no desenvolvimento da ascite, a restrição de sódio é primordial no controle da mesma: recomenda-se uma restrição severa, abaixo de 88 mmol (2 gramas) de sódio ao dia (preferencialmente com o auxílio de nutricionista clínico);
Fonte: Orientação Nutricional para Pacientes com Cirrose Hepática e Ascite. Nutricionista Dra. Luciane C. R. Sundfeld, Divisão de Nutrição e Dietética, Hospital das Clínicas da Unicamp, 2001
- Não está indicada a restrição de água, a não ser em casos de hiponatremia (baixo sódio no sangue) severa (abaixo de 125 mmol/L);
- A restrição absoluta ao leito não está indicada;
- Se possível, devem ser suspensos medicamentos anti inflamatórios e anti hipertensivos das classes de inibidores da ECA e bloqueadores de receptores da angiotensina;
- O uso de beta bloqueadores para prevenir a hemorragia por varizes esofágicas pode ser usado em pacientes com ascite, mas podem piorar a hipotensão, especialmente naqueles com ascite refratária; já nos pacientes que tiveram peritonite bacteriana espontânea, devem ser suspensos;
- Recomenda-se o registro diário do peso corporal, uma vez que as perdas mais evidentes ocorrem por aumento ou perda do líquido acumulado, sendo um bom parâmetro para observar a resposta ao tratamento;
Tratamento diurético
O tratamento com diuréticos é recomendado para todos os pacientes com ascite secundária a hipertensão portal e que não possuam disfunção dos rins, seja por síndrome hepato-renal ou por outras causas. Como os diuréticos podem induzir o desenvolvimento da síndrome hepato-renal, que é uma complicação grave da cirrose e pouco tratável, a sua introdução deve ser cautelosa.
Os dois diuréticos mais utilizados na ascite são a espironolactona e a furosemida. A furosemida (lasix®) é um diurético de alça, muito potente, mas que tem a desvantagem de causar um aumento da eliminação de potássio pela urina, podendo levar a falta de potássio no sangue – hipocalemia – uma condição que predispõe a cãibras e, em casos mais severos, a arritmia cardíaca. A espironolactona (aldactone®, diacqua®) apesar de ser um diurético menos potente, tem a vantagem de promover a redução da eliminação de potássio na urina, contrabalançando a perda induzida pela furosemida. Por outro lado, a espironolactona tem início de ação e meia-vida (tempo em que fica no organismo) demorados, o que pode ser indesejado se houver indução de síndrome hepato-renal.
Há duas estratégias principais para o uso dos diuréticos na ascite pela cirrose hepática: iniciar com um comprimido de espironolactona ao dia e aumentar um por semana se necessário; se chegar a três comprimidos, na semana seguinte acrescentar um de furosemida por semana, até o máximo de três de cada. Preferencialmente, exames para avaliar a função dos rins devem ser realizados a cada semana, além de medida da circunferência volume abdominal e/ou do peso para checar se o tratamento está surtindo efeito. A segunda estratégia, seguindo os mesmos cuidados de controle, é a de iniciar já com um comprimido de furosemida e outro de espironolactona, para manter o equilíbrio do potássio, e aumentar um de cada por semana se necessário, até três de cada.
Considera-se falência do tratamento com diuréticos quando (1) não há perda de peso significativa e baixa excreção renal de sódio mesmo em doses altas (espironolactona 400 mg ao dia e furosemida 160 mg ao dia) e (2) surgem complicações dos diuréticos, como encefalopatia hepática, aumento da creatinina acima de 2,0 mg/dL, queda no sódio sérico abaixo de 120 mmol/L ou aumento do potássio acima de 6,0 mmol/L.
Paracentese abdominal
A paracentese abdominal é um procedimento médico no qual é introduzida uma agulha no abdome para a extração do líquido ascítico. Pode ser realizada quando a ascite está tão volumosa que provoca falta de ar, quando a dieta e o uso de diuréticos em dose máxima não foram suficientes para controlar a ascite (chamada ascite refratária), sendo necessárias repetidas sessões de paracentese, ou quando há síndrome hepato-renal, onde a única opção de tratamento é a paracentese.
A ascite é considerada refratária quando (1) não responde à dieta com restrição de sódio e diuréticos em altas doses (espironolactona 400 mg ao dia e furosemida 160 mg ao dia) ou (2) retorna após paracentese.
Um cuidado a ser realizado, nas paracenteses com retirada de grande volume de líquido, é a administração concomitante de solução de albumina na veia (na dose de 6 a 8 gramas por litro retirado), para manter o equilíbrio de pressão nos vasos e prevenir o risco de síndrome hepato-renal pela paracentese.
Paracentese abdominal. Esquerda: pontos de punção. Direita: paracentese guiada por ultrassonografia
Shunt portosistêmico intrahepático transjugular (TIPS)
O TIPS é um procedimento radiológico no qual é realizado um “desvio” entre a veia porta e a veia cava inferior, através da colocação de uma prótese (stent) que é instalado no local por um cateter que foi introduzido pela veia jugular, no pescoço, até a veia cava.
Com essa derivação, há redução na hipertensão portal, levando a redução na ascite, diminuição do risco de hemorragia por varizes esôfago gástricas e melhora nas síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar. Há o risco de desencadeamento de encefalopatia hepática ou piora da mesma se o paciente já a apresentava, mas que geralmente pode ser controlada se for leve. O principal papel do TIPS é o de servir como “ponte” até a realização de transplante hepático, uma vez que há o risco de obstrução da prótese com o passar do tempo.
A hérnia umbilical pode ser o primeiro sinal da ascite e pode se tornar muito volumosa com o tempo. Apesar de muito desconfortável, não se recomenda operar a hérnia antes de se controlar a ascite e melhorar a nutrição e estado geral do cirrótico. O ideal, na ascite de difícil controle, é aguardar o transplante e corrigir a hérnia durante o procedimento. Se por algum motivo não for possível aguardar o transplante, o TIPS pode ser uma solução viável. Só está indicada a cirurgia de emergência da hérnia se for perfurada ou estrangulada.
Transplante hepático
O transplante hepático é considerado o tratamento definitivo na ascite pela cirrose, pois resolve a causa da doença. Infelizmente, mesmo a ascite refratária não é considerada “situação especial” que dê prioridade ao transplante, daí a possibilidade da realização de TIPS até que o transplante seja indicado e realizado.
BIBLIOGRAFIA
- Gerenciamento da ascite como complicação da cirrose em adultos. World Gastroenterology Association (link)
- Runyon BA. Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis. AASLD Practice Guideline. 2013 (link)
- Mattos, AA. Ascite: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Programa de Educação Médica Continuada da Sociedade Brasileira de Hepatologia (link)
Artigo criado em: 25/02/10
Última revisão: 09/11/18
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