Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

INTRODUÇÃO

   Praticamente todo o sangue que passa pelo tubo digestivo, desde a parte final do esôfago até o ânus, recebe os produtos da digestão e absorção dos alimentos. Esses produtos não podem ser distribuídos diretamente aos outros órgãos, pois muitos são tóxicos ou precisam ser transformados antes de entrarem na circulação. Esse sangue rico em nutrientes e toxinas corre por veias que vão se unindo até chegar na veia porta hepática, que é a principal fonte de sangue do fígado (há ainda a artéria hepática, que é necessária para trazer mais oxigênio ao órgão).

No interior do fígado, o sangue flui da veia porta para veias cada vez mais finas, até que chega aos sinusóides (aonde os hepatócitos processam os produtos da digestão, além de muitas outras funções) e depois é coletado pelas veias centrolobulares, que levam o sangue para fora do órgão até as veias hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração, de onde o sangue com os nutrientes será distribuído por todo o organismo.

Na cirrose, há a formação de cicatrizes no interior do fígado, distorcendo toda a sua estrutura, o que prejudica o fluxo de sangue. Com o fluxo reduzido, a pressão do sangue em todas as veias aumenta, o que chamamos de hipertensão portal. Essa hipertensão no sistema porta hepático leva a dilatação à montante (das veias que desembocam na veia porta), o que pode trazer diversas consequências, como inchaço nas pernas, falta de ar (síndrome hepato-pulmonar), falência dos rins (síndrome hepato-renal), ascite e a dilatação de veias (varizes).

HISTÓRIA NATURAL

   Uma das mais importantes complicações da cirrose é sem dúvida a formação de varizes no esôfago. Essas varizes podem crescer a partir da porção mais distal (inferior), inicialmente finas e retas, mas podem evoluir até se tornarem grossas, azuladas, tortuosas e podem chegar até a porção proximal (superior) do esôfago. O tempo para o crescimento das varizes depende principalmente do grau de fibrose e hipertensão na veia porta e de predisposições individuais.

   Ao momento do diagnóstico de cirrose, 30 a 40% dos indivíduos com doença compensada já possuem varizes esofágicas (e 60% dos com ascite). Em pacientes sem varizes ao diagnóstico, o risco de aparecimento das mesmas em um ano é de cerca de 5% (e de 20% em 5 anos) e o de crescimento das varizes de pequenas para grandes é de 5 a 30% por ano. Um estudo publicado na revista Gastroenterology (agosto de 2004) por Merkel e colaboradores sugere que o uso de beta-bloqueadores reduz a velocidade de crescimento das varizes, embora nenhum estudo de grande porte tenha sido publicado posteriormente para confirmar ou descartar essa possibilidade. Mas há um corpo de evidências suficiente sugerindo que o tratamento com medicamentos, a abstinência alcoólica (na cirrose por álcool) e o tratamento da causa da cirrose tendem a reduzir as varizes ou o seu crescimento, assim como outras complicações da mesma.

   A importância do tamanho das varizes está no risco de sangramento. Varizes finas (<3mm de diâmetro) tem risco de sangramento de 7% em 2 anos, enquanto que varizes grandes (>5mm) tem o risco de 30% em 2 anos. A ocorrência de hemorragia por varizes esofágicas é um evento catastrófico na vida de um cirrótico. Além do risco imediato de óbito de 20 a 50% durante primeiro sangramento (e 30% nos subsequentes), estima-se que o risco de óbito em 6 meses após o sangramento esteja entre 20 e 50%, por novos sangramentos ou outras complicações da cirrose (em especial a peritonite bacteriana espontânea e a encefalopatia hepática). Além do calibre das varizes, a presença de estigmas endoscópicos chamados de “sinais da cor vermelha” indicam que as paredes dos vasos estejam mais finas, facilitando o sangramento. É consenso que a presença desses estigmas signifique varizes de alto risco de sangramento, embora isso seja questionável quando ocorrem em varizes de fino calibre.

   Além das varizes esofágicas, também podem ocorrer varizes no estômago. As varizes gástricas também representam risco de sangramento (ao redor de 5% no primeiro ano do diagnóstico, com esse risco aumentando progressivamente com o tempo). Apesar da menor probabilidade de sangramento, as varizes gástricas são um problema mais complexo que as esofágicas, pois não respondem tão bem ao tratamento farmacológico e as ligaduras elásticas e, quando rompem, é mais difícil controlar o sangramento.

Com a alta mortalidade decorrente do sangramento, todo portador de cirrose deve estar alerta quanto a sinais de hemorragia (tabela abaixo). Se observar algum desses sinais, deve permanecer e jejum e procurar um serviço de emergência médica o mais rápido possível.

DIAGNÓSTICO

   Apesar da existência de outros exames para avaliar a fibrose do fígado (biópsia hepática, exames laboratoriais e elastografia/fibroscan) e a presença de sinais de hipertensão portal (exames de imagem, medida do gradiente de pressão portal), a endoscopia digestiva alta continua sendo o padrão ouro (melhor exame) para o diagnóstico das varizes e ainda permite avaliar o calibre dos vasos e a presença de sinais da cor vermelha, que predizem maior risco de sangramento.

  A Sociedade Brasileira de Hepatologia e a Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva consideram adequada e suficiente a classificação endoscópica das varizes esofágicas em pequenas (diâmetro < 3mm), médias (3 a 5mm) e grandes (> 5mm), com ou sem os sinais da cor vermelha. Pessoalmente, considero a classificação da Sociedade Japonesa de Pesquisa em Hipertensão Portal, associada à classificação de Sarin para varizes gástricas, como mais completa para a descrição das varizes.

OPÇÕES DE TRATAMENTO

   Tratamento farmacológico

   Há duas modalidades básicas de tratamento farmacológico para as varizes de esôfago. Os beta-bloqueadores não seletivos (propranolol e nadolol, sendo que o primeiro é o rotineiramente utilizado no Brasil) reduzem a frequência cardíaca e consequentemente a pressão no sistema porta, diminuindo a pressão sanguínea no interior das varizes e o risco de sangramento. Seu uso é apenas preventivo (profilático) para o sangramento, pois durante um episódio de hemorragia o coração precisa aumentar a sua frequência para contrabalançar a perda de sangue e manter o fluxo do mesmo para os tecidos. A administração de beta bloqueadores durante o sangramento de varizes esofagogástricas, portanto, aumenta o risco de choque hemorrágico grave. Como a medida do gradiente de pressão portal (parâmetro de medida da pressão no interior das varizes) envolve técnicas pouco práticas (sendo melhor aplicadas apenas a protocolos de pesquisa), considera-se que a dose efetiva dos beta bloqueadores é a suficiente para reduzir a frequência cardíaca em 25%. Os principais efeitos colaterais do tratamento são queda de pressão arterial, fraqueza, sonolência e descompensação do diabetes. Eles são parcialmente contraindicados em pacientes com broncoespasmo (asma e bronquite) pelo risco de piora do quadro pulmonar.

   A outra classe farmacológica utilizada é a dos vasodilatadores esplâncnicos (terlipressina, vasopressina, somatostatina e octreotide). Eles dilatam as veias pertencentes ao sistema esplâncnico, reduzindo drasticamente a pressão no interior das varizes e, na maioria dos casos, levando à interrupção do sangramento. Pelo perfil de efeitos colaterais (que incluem risco de infarto agudo do miocárdio) e necessidade de administração por via endovenosa, são adequados apenas para o tratamento da hemorragia.

   Tratamento endoscópico

   Enquanto o tratamento farmacológico tem como objetivo reduzir a pressão no interior das varizes para interromper ou diminuir o risco de sangramento, os tratamentos endoscópicos visam eliminar as varizes no esôfago e/ou no estômago. Como a causa dos surgimento das varizes, a hipertensão portal, não é alterada pelo tratamento endoscópico, há o risco de surgimento de novas varizes.

   A escleroterapia é o tratamento endoscópico onde injeta-se um agente esclerosante (irritante) ou uma cola biológica (cianoacrilato) no interior da variz. através de uma agulha. No caso do agente esclerosante, há um risco pequeno, mas significativo, de sangramento (afinal, a variz é perfurada) e outras complicações. Como esses riscos são maiores do que os da ligadura elástica, a escleroterapia com agentes esclerosantes atualmente só é recomendada em casos de emergência, quando não há disponibilidade da ligadura elástica. A escleroterapia com cianoacrilato, no entanto, é especialmente útil no tratamento das varizes de fundo gástrico, onde apresenta melhores resultados do que a ligadura elástica, ou em casos de cirrose avançada (Child-Pugh C), onde há um distúrbio mais severo da coagulação e o risco de ressangramento das varizes é maior. A escleroterapia com cianoacrilato, no entanto, é pouco disponível e apresenta entre as suas potenciais complicações a migração da cola para os vasos pulmonares, onde pode levar a disfunção respiratória aguda e severa, embora mesmo quando ocorra a migração ela seja clinicamente de pouca importância.

Escleroterapia de varizes esofágicas. O objeto branco à esquerda é o cateter com agulha, que está no interior da variz (Gastrocentro – Unicamp)

   A ligadura elástica é um tratamento onde aspira-se e coloca-se um anel elástico ao redor da variz, provocando a coagulação de sangue no seu interior e o desaparecimento progressivo da variz ao longo de 2-5 sessões. Após poucos dias, forma-se uma úlcera e cai o anel, tornando essa fase de pequeno risco de hemorragia. Mesmo assim, a ligadura elástica é equivalente à escleroterapia em eficácia e superior em segurança.

Leia mais sobre a ligadura elástica de varizes esofágicas aqui.

   Tratamento radiológico/hemodinâmico

   O TIPS (derivação intra-hepática portossistêmica transjugular) é um procedimento radiológico no qual é realizado um “desvio” entre a veia porta e a veia cava inferior, através da colocação de uma prótese (stent) que é instalado no local por um cateter que foi introduzido pela veia jugular, no pescoço, até a veia cava. Com essa derivação, há redução na hipertensão portal, levando a redução na ascite, diminuição do risco de hemorragia por varizes esôfago-gástricas e melhora nas síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar. Há o risco de desencadeamento de encefalopatia hepática ou piora da mesma se o paciente já a apresentava, mas que geralmente pode ser controlada se for leve. Os principais papéis do TIPS são servir como “ponte” até a realização de transplante hepático, uma vez que há o risco de obstrução da prótese com o passar do tempo, ou como opção de tratamento da hemorragia por varizes onde não foi possível o controle com os tratamentos farmacológicos e endoscópicos. Entre as contra-indicações para o TIPS estão a presença de encefalopatia hepática antes do procedimento, fígado policístico, abscesso hepático, doença hepática severa, insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar severa e sepse.

   Tratamento cirúrgico

   O tratamento cirúrgico tem como objetivo reduzir a hipertensão portal desviando sangue da veia porta para outra veia onde o sangue pode fluir com menor resistência, como a veia cava ou a azigos. O risco de complicações, incluindo deiscência (“abertura dos pontos”), infecções, hemorragias e, principalmente, de encefalopatia hepática são significativos, especialmente no portador de cirrose avançada. Mesmo assim, permanece uma opção quando há sangramento não controlado por medidas farmacológicas ou endoscópicas e quando o TIPS não estiver disponível, for contra-indicado ou se mostrou ineficaz.

   Oclusão mecânica

   Quando ocorre uma hemorragia por varizes esofágicas fora dos grandes centros, frequentemente não há a opção de tratamento farmacológico com vasodilatadores esplâncnicos, endoscopia de urgência e muito menos a disponibilidade de TIPS ou cirurgia de grande porte. Uma medida de emergência é a colocação de um balão no esôfago, chamado de Sengstaken-Blakemore, com o objetivo de manter a pressão do balão sobre a variz acima da pressão da mesma, interrompendo o sangramento. É um procedimento extremamente desconfortável, mas pode ser utilizado por um curto período (menor que 24 horas) até que o paciente seja transferido para um centro com opções de tratamento. O uso prolongado (e ocasionalmente até o uso por curtos períodos) pode levar a aspiração seguida de pneumonia, úlceras esofágicas e de asa de nariz e outras complicações.

ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO

   Com base nos conhecimentos sobre a fisiopatologia da cirrose e da hipertensão portal e nas opções atualmente disponíveis de tratamento, a Sociedade Brasileira de Hepatologia se reuniu em 2009 em Salvador para elaborar um Consenso sobre o tratamento da hemorragia varicosa na hipertensão portal. As recomendações foram as seguintes, de acordo com a situação:

• rastreamento: em pacientes sem diagnóstico prévio de varizes
• profilaxia pré-primária: é a prevenção do surgimento das varizes
• profilaxia primária: é a prevenção do primeiro sangramento
• tratamento dos episódios de hemorragia
• profilaxia secundária: é a prevenção de novos episódios de sangramento
• situações especiais

   Recomendações para o rastreamento de varizes em portadores de hipertensão portal

• o rastreamento, por endoscopia digestiva alta, deve ser feito em todos os pacientes com cirrose recém diagnosticada, independente do estágio
• as varizes devem ser classificadas como finas (<3mm), médias (3-5mm) e grandes (>5mm), com avaliação de sinais da cor vermelha
• pacientes com cirrose Child-Pugh A sem varizes devem realizar rastreamento pelo menos a cada 2 anos
• pacientes com cirrose Child-Pugh B sem varizes devem realizar rastreamento pelo menos a cada ano
• pacientes com varizes finas sem qualquer tratamento profilático devem ser submetidos a endoscopia para reavaliação das varizes a cada ano, independente do estágio da cirrose

   Recomendações para a profilaxia pré-primária:

• ainda não há dados que permitam a sua recomendação

   Recomendações para a profilaxia primária:

• pacientes com cirrose avançada (Child-Pugh B ou C) e varizes finas devem ser submetidos a profilaxia primária
• pacientes com cirrose Child-Pugh A e varizes finas podem se beneficiar da profilaxia primária, mas não há evidências suficientes para a sua recomendação
• pacientes com varizes médias ou grandes devem ser submetidos a profilaxia primária independente do estágio da cirrose ou da presença ou não de sinais da cor vermelha
• tanto os betabloqueadores não seletivos quanto a ligadura elástica de varizes podem ser indicados para a profilaxia primária em pacientes com cirrose e varizes médias ou grandes com alto risco de sangramento (cirroses Child-Pugh B ou C ou sinais da cor vermelha)
• os betabloqueadores não seletivos são a opção preferencial em pacientes com cirrose e varizes médias ou grandes sem alto risco de sangramento (Child-Pugh A e ausência de sinais da cor vermelha); a ligadura elástica deve ser oferecida a esses pacientes quando não houver aderência ou se houver intolerância, efeitos colaterais ou contra-indicações aos betabloqueadores
• os betabloqueadores não seletivos devem ser empregados em pacientes com cirrose e varizes finas com alto risco de sangramento (Child-Pugh B ou C ou sinais da cor vermelha)
• os betabloqueadores não seletivos podem ser considerados em pacientes com cirrose e varizes finas com baixo risco de sangramento (Child-Pugh A ou ausência de sinais da cor vermelha), mas em casos selecionados pela falta de evidência disponível para a sua recomendação

   Recomendações para os episódios de hemorragia

• cirróticos com sangramento de varizes devem ser tratados, idealmente, em unidade de terapia intensiva
• a estabilização hemodinâmica com infusão de líquidos deve ser feita com cuidado, com o objetivo de manter o nível de pressão arterial sistólica entre 90 e 100 mmHg com freqüência cardíaca de 100 bpm; pressões maiores estão associadas a piora no sangramento
• a proteção das vias aéreas é recomendável em pacientes com depressão no nível de consciência, hematêmese (vômito com sangue) maciça e naqueles com balão de Sengstaken-Blakemore
• o uso de balão de Sengstaken-Blakemore deve ser reservado para aqueles pacientes com hemorragia maciça com comprometimento hemodinâmico à admissão e sem resposta a fluidos intravenosos, como “ponte” para tratamento definitivo e por período não superior a 24 horas
• transfusões de hemoderivados devem ser feitas quando necessárias com o objetivo de manter o hematócrito e a hemoglobina entre 21%-27% e 7 g/dL-9 g/dL, mas níveis maiores podem ser necessários de acordo com idade, comorbidades (doenças associadas, com insuficiência coronariana ou doença pulmonar) e presença de sangramento ativo; não há dados que apóiem a correção da coagulopatia em cirróticos com hemoderivados
• drogas vasoativas (vasodilatadores esplâncnicos) devem ser iniciados assim que possível em qualquer paciente com hemorragia digestiva alta e suspeita de sangramento por varizes
• terlipressina, somatostatina ou octreotide podem ser utilizadas de acordo com o seu perfil de eficácia, tolerabilidade, custo e segurança; devido ao seu impacto na sobrevida, a terlipressina pode ser considerada o agente de escolha, mas não seria recomendável o seu uso em pacientes com doença coronariana, vasculopatia periférica severa e hipertensão arterial não controlada; não está mais recomendado o uso da vasopressina; esses fármacos devem ser utilizados por 2 a 5 dias, o seu uso por 5 dias pode reduzir o ressangramento

• a endoscopia digestiva alta deve ser realizada preferencialmente em até 12 horas após o início do sangramento de varizes
• a proteção das vias aéreas está recomendada em pacientes com sangramento maciço, encefalopatia hepática graus III e IV e insuficiência respiratória
• a ligadura elástica de varizes é o procedimento endoscópico de escolha na hemorragia varicosa, mas a escleroterapia é uma opção se a igadura não estiver disponível ou não for possível por problemas técnicos
• o tratamento combinado com drogas vasoativas e terapia endoscópica é superior a cada uma das modalidades sozinha e deve ser utilizada sempre que possível em pacientes com hemorragia varicosa
• infecções, principalmente do trato urinário e respiratório e peritonite bacteriana espontânea devem ser investigados em todos os pacientes com hemorragia varicosa, com hemoculturas, análise e cultura do líquido ascítico, análise do sedimento urinário e radiografia; se não houver infecção, mesmo assim está indicada a antibiótico profilaxia para redução no risco de infecções, ressangramento e mortalidade, sendo recomendado o norfloxacino 400 mg duas vezes ao dia ou ceftriaxone 1 g por dia por 7 dias, sendo o último preferido para pacientes mais graves; a possibilidade de síndrome hepatorrenal deve ser avaliada e tratada com albumina e terlipressina se necessário
• nos casos em que o tratamento inicial não foi suficiente para controlar o sangramento, opções incluem uma segunda tentativa de tratamento endoscópico, dobrar a dose de terlipressina ou somatostatina, balão de Sengstaken-Blakemore, cirurgia ou TIPS

   Recomendações para a profilaxia secundária:

• todos devem ser tratados com beta-bloqueadores não seletivos associados a ligadura elástica
• os betabloqueadores devem ser utilizados na maior dose tolerada e seu uso não deve ser interrompido abruptamente pelo risco disso precipitar um novo episódio de sangramento
• quando há ressangramento mesmo em uso de terapia combinada, deve-se considerar a possibilidade de TIPS, ou de cirurgia se o TIPS não estiver disponível

   Situações especiais

• gastropatia hipertensiva portal (GHP): a recomendação para o sangramento oculto crônico é apenas a suplementação com ferro; pode haver algum benefício com o tratamento endoscópico com plasma de argônio em casos selecionados; em casos com sangramento agudo, podem ser utilizadas drogas vasoativas (terlipressina, somatostatina ou octreotide, embora a evidência da sua eficácia seja insuficiente; está indicado o uso de beta-bloqueadores não seletivos como profilaxia secundária; em casos de hemorragia recorrente ou severa, pode ser realizado TIPS ou cirurgia

• ectasia vascular antral gástrica (GAVE): a única opção recomendável anda é o tratamento endoscópico, especialmente com plasma de argônio; não há benefício com o uso de beta-bloqueadores, drogas vasoativas, TIPS ou cirurgia
• varizes gástricas: apesar da falta de dados, os beta-bloqueadores não seletivos são uma opção aceitável para a profilaxia primária; em pacientes com alto risco de sangramento e condições técnicas favoráveis, a obliteração transvenosa retrógrada com balão ocluído (BRTO) é uma opção pouco disponível; varizes GOV1 devem ser tratadas como varizes esofágicas; o sangramento por varizes GOV2 e IGV deve ser tratado preferencialmente com escleroterapia com cianoacrilato e com beta-bloqueadores assim que possível para profilaxia secundária; TIPS é uma opção em sangramento de varizes gástricas refratário ao tratamento endoscópico

• pacientes não cirróticos com trombose de veia porta e portadores de esquistossomose hepatoesplênica com hipertensão portal: devem ser tratados de modo semelhante aos pacientes cirróticos, embora não existam dados suficientes para estabelecer recomendações; o papel dos beta-bloqueadores não seletivos é mais questionável, mas podem ser utilizados; não há dados que mostrem a eficácia da cirurgia como superior à da ligadura elástica e beta-bloqueadores na profilaxia secundária para o paciente esquistossomótico; se for indicada cirurgia, a desconexão ázigo portal é a técnica de escolha para o paciente esquistossomótico.

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Artigo criado em: 29/08/2005
Última atualização: 05/06/2011