Ligadura Elástica de Varizes Esofágicas

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

INTRODUÇÃO

Em pacientes com hipertensão portal, geralmente portadores de cirrose, as veias que vão dos órgãos do sistema digestivo e do baço começam a se dilatar pelo aumento da pressão, gerando uma série de complicações. O baço aumenta (esplenomegalia), causando hiperesplenismo (redução principalmente das plaquetas do sangue). O sangue nas veias do peritônio começam a vazar para o abdome (ascite). As veias dilatadas podem desviar o sangue do fígado para a circulação geral, inundando o cérebro de toxinas (encefalopatia hepática). Mas a mais grave das complicações da hipertensão portal é a formação de varizes (veias dilatadas) no esôfago e no estômago, que podem se romper e causar hemorragia grave.

A hemorragia digestiva alta varicosa (que é como chamamos quando há hemorragia pelo rompimento de uma dessas varizes) é um evento trágico na vida do portador de hipertensão portal, especialmente com cirrose. A mortalidade logo no primeiro episódio é de 15-20%, chegando a 30% em pacientes com cirrose avançada (Child C). Por esse motivo, diversas estratégias foram desenvolvidas para prevenir, tratar e impedir que as varizes voltem a romper após o primeiro sangramento. Para conhecer melhor essas medidas, leia o artigo sobre varizes gastroesofágicas.

A ligadura elástica de varizes esofágicas (LEVE) cada vez tem um papel maior no tratamento e prevenção da hemorragia varicosa, por ser um procedimento relativamente simples e bem mais seguro que outras opções endoscópicas.

O PROCEDIMENTO

Descrito pela primeira vez em 1983 e adaptado da já consagrada ligadura elástica de hemorroidas, a ideia é bem simples e facilmente acessível: basta um aparelho de endoscopia padrão (disponível em praticamente qualquer cidade) equipado com um “kit”

Existem vários “kits” de ligadura elástica no mercado, mas todos tem basicamente os mesmos componentes: uma ponteira transparente onde ficam os anéis elásticos (A, B., C e E), um cordão que passa por dentro do endoscópio e uma roldana/gatilho (B, D e F) que permite que o endoscopista dispare um elástico por vez.

Com o endoscópio devidamente “equipado”, o médico vai introduzir o aparelho até a variz, aspirar a veia para o interior da ponteira transparente, girar a roldana até o elástico escorregar para a base da variz aspirada e fazer o mesmo para a próxima variz (a técnica correta é fazer cada ligadura um pouco mais para cima que a anterior, formando uma espiral). Depois que a variz está ligada, o sangue fica parado, forma um coágulo e o elástico cai em poucos dias até 3 semanas, deixando uma úlcera superficial que se cicatriza e torna as varizes menores a cada sessão. Em média, são necessárias 3-4 sessões, com intervalo de 4 a 6 semanas entre elas (se demorar muito mais que isso, não só vai demorar mais para atingir o objetivo do procedimento, que é impedir o sangramento, como também terá que fazer mais sessões).

Para o paciente, é como se fosse uma endoscopia normal. A. O aparelho é introduzido pela boca após sedação adequada (geralmente o paciente fica dormindo durante todo o procedimento). B. Ponteira do kit de ligadura. C. A variz é aspirada dentro da ponteira e disparado o anel. D. Como o endoscopista vê a variz logo após a ligadura, através da ponteira transparente.

Quem deve realizar o procedimento ?

A LEVE é o procedimento endoscópico de escolha antes, durante e após o sangramento por varizes esofágicas. Em outras palavras:

  • em pacientes que nunca sangraram, mas tem varizes de calibre médio ou grande e não toleram o uso de medicamento para reduzir a pressão portal (propranolol ou carvedilol)
  • durante o sangramento varicoso, após medidas emergenciais (correção da pressão com fluidos e/ou transfusões, antibioticoterapia e medicamentos para reduzir a pressão portal)
  • após um episódio de sangramento varicoso (confirmado ou suspeito) até eliminar as varizes
Variz vista pela ponteira
Aspirando a variz
Variz ligada
3 varizes ligadas
Úlceras superficiais alguns dias após a ligadura

Quem não deve realizar o procedimento ?

  • quem não tem condições de realizar endoscopia
  • para tratar varizes no estômago
  • pacientes com menos de 50.000 plaquetas ou RNI > 2 sem uma avaliação caso a caso – dependendo das condições ou da necessidade podem realizar o procedimento, mas também pode ser necessário transfundir plaquetas e melhorar a coagulação antes

O que fazer após o procedimento ?

A ligadura elástica é simples e segura. Uma pergunta que ouço frequentemente é se existe o risco de sangramento durante o procedimento. A resposta é simples: primeiro, se ocorrer um sangramento, geralmente ele ocorre quando está aspirando a variz, e nesse caso o endoscopista já está com tudo na mão e basta disparar o elástico para resolver o problema. Segundo, a ligadura é o procedimento endoscópicos mais seguro para prevenir a hemorragia. E terceiro, se o procedimento foi bem indicado, o risco de hemorragia é bem maior não fazendo nada do que fazendo a ligadura. Além disso, há alguns cuidados para reduzir os riscos:

  • apenas alimentos líquidos nas primeiras 12 horas, e progredir para alimentos pastosos e sólidos aos poucos;
  • alguns pacientes tem dor no peito e dificuldade para engolir após o procedimento – esses sintomas melhoram aos poucos e não deve-se utilizar anti-inflamatórios;
  • o uso de inibidores da bomba de prótons (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol e outros) pode reduzir o risco de sangramento das úlceras pós ligadura pela metade e do óbito por elas para um terço

O que acontece depois de terminar as ligaduras ?

A LEVE elimina as varizes, reduzindo o risco de hemorragia, mas não trata nem a hipertensão portal nem a sua causa (cirrose, esquistossomose ou outros). Assim, existe a tendência que as varizes retornem. Por esse motivo, recomenda-se repetir a endoscopia 1 a 3 meses após a última sessão de LEVE e depois a cada 6 a 12 meses. O que pode reduzir o risco das varizes voltarem, ou prolongar a necessidade de nova ligadura, é cuidar a causa do problema, seja tratar a hepatite, interromper completamente o consumo de álcool e emagrecer se a doença do fígado foi causada por obesidade.

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Artigo publicado em: 26/02/2023
Última atualização em: 26/02/23