Hepatite A

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

INTRODUÇÃO

Hepatite A é a inflamação do fígado (hepatite) causada pelo vírus chamado simplesmente de “vírus da hepatite A” (VHA). É um vírus relativamente simples, que é transmitido com facilidade por via fecal-oral. Geralmente é adquirido durante a infância, quando pode causar sintomas mais leves (como uma febre ou mal estar) ou evidentes (com icterícia) e raramente fica grave e leva a óbito. Ao contrário das hepatites B e C, o vírus é facilmente eliminado pelo nosso sistema imunológico, que dá imunidade por toda a vida e não causa consequências a longo prazo. Mesmo assim, é importante pois é muito comum, causa sintomas mais intensos em adultos e é facilmente evitável com vacinação.

Áreas de maior risco de infecção pela hepatite A

INFECÇÃO E SINTOMAS

Transmissão fecal-oral significa que o vírus é eliminado nas fezes e, quando é ingerido entra pelas paredes do intestino e vai até o fígado, onde se multiplica danificando os hepatócitos (células do fígado) e causando inflamação. A infecção ocorre portanto quando há falta de higiene (não lavar as mãos após ir ao banheiro, o que é particularmente importante quando é alguém que manipula comida) ou, menos frequentemente, em algumas práticas sexuais. Além da falta de higiene, baixas condições socioeconômicas com falta de saneamento leva ao consumo de água contaminada. Com isso tudo, é fácil entender porque a hepatite A é encontrada mais em países “em desenvolvimento” (onde até 90% da população já pegou) e leva a epidemias nos países desenvolvidos, onde a infecção na infância é menos comum e a população adulta entra em contato com o vírus pela primeira vez, sem ter anticorpos.

“Diagrama de F” da transmissão fecal-oral (para qualquer doença, não só a hepatite A). As linhas verticais azuis simbolizam as estratégias de prevenção: banheiros, água segura, higiene e lavar as mãos. Autores: UNICEF Philippines e Luis Gatmaitan / 2014 / Gilbert F. Lavides

O vírus da hepatite A pode ser destruído com facilidade com cloro, iodo e fervendo água, mas fora isso é relativamente bem resistente. Pode durar anos mesmo em ambientes secos, ácidos e em temperatura entre -20oC e 56oC. Assim, pode ser transmitido não só pela água, mas também legumes e verduras não cozidos.

Representação do vírus entrando na mucosa do intestino

Depois de ingerido, o vírus entra no organismo pelo intestino, chega direto ao fígado pelo sistema porta e entra nos hepatócitos, as principais células do fígado. Lá, o vírus usa todo o “maquinário” das células para fazer cópias de si mesmo que se espalham para os outros hepatócitos.

O vírus da hepatite A entra no organismo pelo intestino (rosa), passa para a circulação e entra no fígado pelo sistema porta (azul) e infecta as células do fígado, se multiplicando e sendo transportado pela bile (verde) novamente até o intestino, de onde sai nas fezes para infectar a próxima pessoa. O pico de transmissão do vírus ocorre entre 14 e 21 dias a partir da infecção. O vírus fica pouco tempo na circulação sanguínea, apenas de 5 a 7 dias, então a transmissão pelo sangue é rara.

O vírus em si não causaria muitos sintomas, ele é muito hábil em se multiplicar apenas na quantidade suficiente, sem atrapalhar as funções do hepatócito. O que causa os sintomas é o sistema imunológico, que é muito eficaz em descobrir quais hepatócitos estão contaminados pelo vírus e destroem as células para impedir que continuem multiplicando.

O vírus da hepatite A é bem simples, trata-se de uma única fita de RNA (que começa pelo VPG, ou viral protein genome-linked) protegida por um capsídeo em forma de icosahedro (poliedro de 20 faces).

Assim, a infecção permanece assintomática até por volta de 2 a 6 semanas (tempo de incubação), que é quando o sistema imunológico passa a reconhecer o vírus, que nesse ponto atinge o seu pico de multiplicação. Então o infectado apresenta sintomas que podem ser confundidos com outras viroses, como falta de apetite, febre, náuseas, indisposição, dores musculares e dor de cabeça. Como esses sintomas podem ser leves e não sugerem hepatite, a maioria dos infectados acaba não sendo diagnosticada se só desenvolvem essa fase (que chamamos de pródromo).

Microscopia eletrônica mostrando vírus da hepatite A (VHA)

Se a quantidade de hepatócitos infectados for muito grande e/ou se a reação do sistema imunológico for muito intensa, pode ocorrer o que chamamos de fase ictérica. A destruição de células leva ao aumento de bilirrubina no sangue, icterícia (pele e olhos amarelados), colúria (urina escurecida, muitas vezes descrita como “cor de coca-cola”), acolia fecal (fezes esbranquiçadas, já que a bile não está chegando em quantidade suficiente ao intestino, e sua degradação é que dá a cor às fezes), coceira, febre mais alta e desconforto abdominal associado a hepatomegalia (aumento do fígado).

Como o fígado tem grande capacidade de regeneração, geralmente consegue repor as células destruídas por novas e manter o funcionamento relativamente adequado do fígado. Uma vez eliminado o vírus, a inflamação vai desaparecendo aos poucos, com melhora completa dos sintomas por volta de 3 semanas (mas a inflamação pode durar até 6 meses) e o fígado volta ao normal, na grande maioria das vezes sem qualquer sequela (sem consequências a longo prazo). Em adultos, mas especialmente em idosos, a inflamação pode apresentar episódios de melhora e piora durante esses seis meses.

A icterícia na hepatite A é mais comum em adultos (70 a 85% dos casos) do que em crianças e raramente é observada em bebês. Icterícia em bebês geralmente tem outras causas.

No entanto, se a destruição for maciça ou se a regeneração for prejudicada (em pacientes idosos ou já com doenças do fígado), pode acontecer do fígado parar de funcionar (o sinal mais importante de que isso está acontecendo é a encefalopatia hepática) e o paciente precisar de transplante ou evoluir com óbito. Felizmente a mortalidade é muito baixa, de apenas 0,3% entre todos os casos, mas chega a 1,8% em maiores de 50 anos e mais ainda em portadores de doenças hepáticas crônicas, especialmente cirrose.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico no paciente que desenvolve icterícia normalmente não é difícil, especialmente no Brasil onde a hepatite A é comum, enquanto nos países desenvolvidos a suspeita surge quando o paciente viajou recentemente para áreas de risco. Assim, aqui pedir exames para hepatite A faz parte da rotina, junto com outras causas de hepatite aguda infecciosa, como citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, hepatite B, dengue e febre amarela. É importante também descartar outras causas de hepatite aguda, especialmente uso de medicamentos (particularmente paracetamol), suplementos e “medicamentos naturais”, que podem levar a hepatite aguda grave. O diagnóstico do paciente sem icterícia é mais difícil, porque o número de doenças que podem causar sintomas tipo “virose” é muito alta e a hepatite se resolve sozinha antes de ser descoberta.

Os exames laboratoriais podem mostrar anemia (do tipo hemolítica por ação do sistema imune), que geralmente é leve. As transaminases podem aumentar bastante, até acima de 10.000 mIU/mL, com ALT (TGP) geralmente maior que AST (TGO), e podem demorar até 6 meses para normalizar. A fosfatase alcalina pode subir durante a fase de colestase (acúmulo de bile), mas menos que as transaminases. A bilirrubina, que é o que causa a icterícia, aumenta tanto nas frações direta (pela colestase) como indireta (pela hemólise) e pode ultrapassar 30 mg/dL. A partir desse valor já não funciona mais como parâmetro, em parte porque os métodos se tornam imprecisos acima desse nível e em parte porque quando chega nesse ponto a bilirrubina se liga à albumina de forma permanente, e só vai começar a baixar quando a albumina foi denaturada e substituída (como meia vida da albumina é de 20 dias, vai demorar pelo menos 20 dias para a melhora na albumina aparecer em exames de sangue). A própria albumina pode diminuir refletindo perda da função hepática, mas pela meia vida alta pode demorar mais de 20 dias para mostrar a perda de função. Um exame mais adequado para a monitorização do paciente com hepatite aguda colestática (ictérica) é a coagulação (especialmente pelo cálculo de RNI), pois junto de sintomas de encefalopatia hepática vai mostrar se o paciente está evoluindo com hepatite fulminante e pode precisar de transplante.

A confirmação da hepatite A aguda pode ser feito pela pesquisa de ácido nucleico (NAT) no sangue, que seria o “padrão ouro”, mas na prática o que fazemos é a sorologia, que dosa anticorpos contra o vírus. O anticorpo do tipo IgM já está positivo quando os sintomas surgem (já que os sintomas surgem exatamente pela resposta imune) e fica positivo por 3 a 6 meses, mas pode durar até 12 meses. Logo depois de surgir o IgM, o organismo já começa a produzir o IgG, que é um anticorpo melhorado e vai gerar proteção persistente. O anticorpo antiVHA IgG persiste por anos no sangue, mas mesmo quando desaparece a sua informação fica “arquivada” e volta a ser produzido assim que algum outro vírus A entra no corpo, impedindo novas infecções.

Comparação entre níveis de anticorpos IgM e IgG, ALT e tempo após a infecção. A área azul se refere ao período sintomático (Fonte). IgM positivo mostra infecção recente. Só o IgG positivo mostra que já teve contato com o vírus no passado e está imune.

Exames de imagem (ultrassom, tomografia ou ressonância) tem pouca utilidade na hepatite A. Podem ser usados para descartar a possibilidade de doença crônica agudizada (como hepatite autoimune, que pode surgir como se fosse aguda mesmo que já tenha cirrose) ou de obstrução das vias biliares (que pode ter sintomas semelhantes). A biópsias hepática raramente é necessária, quando é realizada por alguma dúvida diagnóstica pode-se encontrar alterações necroinflamatórias (inflamação e destruição dos hepatócitos) na região peri-portal e colestase em graus variados.

TRATAMENTO

     O tratamento é baseado em medidas de suporte, sendo orientado repouso até melhora da icterícia. Sugere-se ainda interromper o uso de medicações que possam prejudicar o fígado (incluindo álcool) e dieta hipercalórica, pois o fígado é um dos responsáveis por manter constante a taxa de açúcar no sangue e esta função pode estar prejudicada. Devem ser tomados cuidados para evitar a transmissão entre os familiares.

Com fraqueza, náuseas e desconforto abdominal, o ideal é repouso, dieta sem gorduras e mais rica em carboidratos. Geralmente só isso é necessário até a pessoa se sentir melhor. O repouso é uma questão de conforto, não uma necessidade – ao contrário da crença popular, o fígado não “derrete” se você se levantar !

Só é necessária internação em casos graves, idosos e naqueles com outras doenças severas. Os raros pacientes com hepatite fulminante devem ser encaminhados para um centro de referencia e considerada a possibilidade de transplante hepático.

PREVENÇÃO

    As medidas gerais para a prevenção da hepatite A são higiênicas (lavar as mãos, usar água potável, lavar os alimentos e rede de esgoto). No caso de exposição ao vírus , pode ser utilizada a imunoglobulina A para prevenir o aparecimento da doença, sendo eficaz em 85% dos casos se administrada em até 10-14 dias.

No Brasil, o SUS incluiu a vacina contra a hepatite A no calendário vacinal de crianças entre 1 e 2 anos a partir de 2014. Fora dessa faixa etária, a vacina pode ser feita pelo SUS em populações de risco, entre elas portadores de doenças crônicas do fígado.

    As vacinas com o vírus inativado se mostraram seguras e eficazes, conferindo proteção de 94-100% após 2-3 doses (e 80-100% após 1-2 doses), por 5 a 20 anos. Recomenda-se a vacinação em crianças em comunidades endêmicas, crianças que frequentam creches, pessoas viajando de áreas de baixo para alto risco e pacientes portadores de doenças crônicas do fígado. Os principais efeitos colaterais são dor no local da injeção, febre e eventual dor de cabeça.

Artigo criado em: 2003
Última revisão: 09/07/2021