Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

INTRODUÇÃO

    A prática clínica do hepatologista conta com um “arsenal” de exames complementares para auxiliar o diagnóstico de doenças do fígado, mas que devem sempre ser analisados dentro do contexto adequado. O fígado tem mais de 500 funções essenciais, incluindo a desintoxicação do sangue, a produção de bile para a digestão de gorduras, o metabolismo de nutrientes e a produção de proteínas e fatores de coagulação. Está localizado em uma situação anatômica incomum, recebendo a maior parte de sua nutrição (e oxigenação) pelo sistema venoso ao invés do arterial. Tem um sistema imunológico também particular, equilibrando a necessidade de proteger o organismo de agentes externos ao mesmo tempo que tem que manter seu sistema imunológico em cheque. Não tem inervação significativa, o que torna doenças crônicas silenciosas até que estejam avançadas. Pode ser afetado por parasitas, vírus, toxinas, medicamentos, doenças do sistema imunológico e genéticas, distúrbios do metabolismo, malformações de vasos e vias biliares, tumores próprios e de outros órgãos, insuficiência cardíaca e outras condições. Exames muito alterados podem não significar doença importante, enquanto elevações mínimas nos mesmos podem indicar doença avançada. A Hepatologia é uma especialidade complexa desde o diagnóstico até o tratamento.

Esse texto procura esclarecer alguns conceitos básicos sobre os exames mais utilizados na área e as principais dúvidas sobre o assunto. No entanto, convém ressaltar que exames, isoladamente, sem a correlação adequada com história clínica e exame físico, são pouco úteis e podem confundir mais ainda o diagnóstico.

EXAMES LABORATORIAIS

  Há uma grande quantidade de exames laboratoriais úteis e disponíveis amplamente na avaliação de pacientes com suspeita de doença hepática ou na investigação etiológica. Para fins didáticos, podemos agrupá-los em seis grandes categorias:

1. Marcadores de lesão hepatocelular (inflamação e destruição de hepatócitos)
2. Marcadores de colestase (lesão das células dos canais da bile e/ou acúmulo de bile)
3. Marcadores de síntese hepática (para avaliar a função do órgão)
4. Marcadores de complicações e estadiamento da doença hepática (engloba exames para a função hepática com outros que estão relacionados à piora do órgão)
5. Marcadores genéticos de risco de doença hepática avançada
6. Marcadores para investigação de doenças hepáticas específicas

Muitos laboratórios oferecem um conjunto de “provas de função hepática”, mas esse é um termo incorreto. Os exames incluídos nesse “pacote” não investigam apenas a função do fígado, mas também a presença de lesão hepatocelular e de vias biliares. Costuma incluir aminotransferases (AST e ALT), fosfatase alcalina, gama glutamil transferase, albumina, bilirrubinas total e frações e atividade da protrombina. Algumas vezes ainda inclui sorologia para hepatite B ou amilase.

Principais Exames Laboratoriais para Diagnóstico Etiológico em Hepatologia

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HISTOLOGIA

Apesar de todos os avanços nos exames de sangue, na elastografia e nas técnicas modernas de imagem, a biópsia do fígado continua sendo um exame fundamental em situações específicas. Esse procedimento consiste na coleta de um pequeno fragmento do fígado, geralmente por punção com uma agulha fina, mas também pode ser colhida em uma cirurgia ou por um procedimento complexo por dentro da veia (biópsias transjugular) em paciente com distúrbios sérios de coagulação. Esse material é então analisado ao microscópio por um médico patologista especializado.

A grande força da biópsia está no fato de oferecer uma “visão direta” da estrutura do fígado. Quando examinamos o tecido, conseguimos observar não apenas se há inflamação, mas também como essa inflamação acontece, de que intensidade, e se existe cicatrização (fibrose). Também é possível identificar acúmulo de gordura, depósitos de ferro ou cobre, alterações nas células dos ductos biliares, sinais de doenças autoimunes, ou ainda características muito específicas de doenças raras. Em outras palavras, a biópsia permite enxergar detalhes microscópicos que nenhum exame de imagem consegue mostrar com tanta precisão. Isso faz diferença principalmente quando precisamos confirmar se o dano no fígado é recente ou antigo, e quando precisamos avaliar a atividade da doença, ou seja, se ela está “agressiva” naquele momento.

Com o tempo, a biópsia ficou ainda mais sofisticada. Hoje, além da observação tradicional ao microscópio, os especialistas utilizam técnicas avançadas de coloração, como Sirius-Red para destacar a fibrose e Perl’s para evidenciar depósitos de ferro. Em muitos casos, também se aplica imuno-histoquímica, um método que identifica proteínas específicas nas células, ajudando a distinguir inflamações autoimunes, doenças relacionadas a medicamentos ou até lesões pré-cancerosas. Técnicas moleculares modernas permitem avaliar marcadores genéticos e padrões de expressão celular, o que tem revolucionado o entendimento de doenças hepáticas complexas, como a esteato-hepatite metabólica e algumas colangites autoimunes.

Apesar de sua precisão, a biópsia não é indicada para todos. Como se trata de um procedimento invasivo, existe um risco pequeno — porém real — de sangramento ou dor local. Além disso, por analisar apenas um pequeno fragmento do fígado, existe um fenômeno conhecido como “amostragem”: em algumas doenças, o dano pode não ser igual em todas as áreas do órgão, o que significa que a amostra pode não representar o quadro completo. Dessa forma, os especialistas indicam a biópsia principalmente quando os exames não invasivos deixam dúvidas, quando há suspeita de doenças raras ou autoimunes, quando precisamos classificar melhor o grau de atividade da inflamação, ou quando há necessidade de orientar uma decisão terapêutica de maior impacto.

Hoje, com as ferramentas modernas — elastografia, marcadores séricos, ultrassom, tomografia e ressonância — a biópsia tornou-se mais direcionada e estratégica. Em vez de ser usada rotineiramente, ela é reservada para situações em que o diagnóstico completo depende de uma resposta que só o microscópio pode dar. Ainda assim, ela permanece um dos pilares da hepatologia quando o objetivo é entender em profundidade o que está acontecendo dentro do fígado e planejar o melhor tratamento.

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EXAMES DE IMAGEM

A avaliação por imagem é um dos pilares da investigação das doenças do fígado e costuma caminhar junto com a avaliação clínica e laboratorial. Ela permite observar a anatomia do fígado, sua textura, sua vascularização, o sistema biliar, a presença de nódulos ou massas, e sinais indiretos de complicações como hipertensão portal. A escolha do exame depende da suspeita clínica e da necessidade de detalhes adicionais, e nem sempre o exame mais sofisticado é o mais indicado inicialmente — muitas vezes, o mais simples já orienta grande parte das condutas.

A ultrassonografia, também chamada ecografia, geralmente é o primeiro exame solicitado. Ela é indolor, não usa radiação, tem baixo custo e é amplamente disponível. Pelo ultrassom é possível detectar aumento ou diminuição do fígado, aspecto compatível com infiltração gordurosa, alterações sugestivas de hepatite crônica, dilatação das vias biliares, presença de cálculos, tumores em formação, nódulos benignos como hemangiomas, acúmulo de líquido no abdome (ascite) e alterações nos vasos que sugerem hipertensão portal, como dilatação da veia porta e do baço. O ultrassom também é muito útil como ferramenta de triagem para câncer de fígado em pessoas com cirrose, sendo recomendado em intervalos regulares. Apesar disso, tem limitações: sua precisão depende muito do operador e de condições técnicas, especialmente em pacientes com obesidade ou excesso de gases intestinais.

Nos últimos anos, a ultrassonografia ganhou uma evolução importante com a elastografia hepática. Essa técnica, presente em aparelhos dedicados como o FibroScan® e também acoplada a muitos aparelhos modernos de ultrassom, mede a rigidez do fígado. Quanto mais rígido o tecido, maior a probabilidade de haver fibrose — o processo de cicatrização interna que, quando avança, evolui para cirrose. A elastografia revolucionou o acompanhamento das doenças hepáticas crônicas, permitindo monitorar a progressão e, em muitos casos, evitar uma biópsia. Hoje, já existem valores de referência que ajudam a estimar risco de hipertensão portal e complicações, especialmente varizes esofágicas. Ainda assim, a elastografia não é perfeita: pode ser menos precisa em casos de inflamação intensa, obesidade, congestão venosa ou falta de abstinência alcoólica, e requer interpretação em conjunto com exames de sangue e história clínica.

Outra evolução da ultrassonografia que merece destaque é o ultrassom com contraste (CEUS). Ao utilizar microbolhas injetadas na veia, o exame permite observar em tempo real como o sangue circula dentro dos nódulos, o que ajuda a diferenciar lesões benignas de malignas em muitos casos. Em pacientes com cirrose, por exemplo, pode identificar características típicas de carcinoma hepatocelular sem necessidade imediata de ressonância ou tomografia, embora muitas vezes esses métodos complementares ainda sejam utilizados para confirmação e planejamento. Esse método, infelizmente, não é muito disponível me nosso meio.

A tomografia computadorizada (TC) é utilizada quando se deseja uma visão mais detalhada da anatomia e vascularização do fígado, especialmente em situações de suspeita de tumores, tromboses vasculares, alterações complexas das vias biliares ou trauma. Pelo custo relativamente baixo e por ser amplamente disponível, costuma ser o próximo passo a partir da ultrassonografia. Ela oferece imagens em alta resolução, mas utiliza radiação e contraste iodado, que pode ser contraindicado em alguns pacientes. Mesmo assim, o contraste é importante, pois sem ele a tomografia é pior que a ultrassonografia para avaliar o fígado.

A ressonância magnética (RM) é o exame mais detalhado para estudos hepáticos e biliares. Ela possui a vantagem de não usar radiação e apresenta excelente contraste para diferenciar tipos de tecido. A RM com contraste hepato-específico (Primovist) é considerada padrão-ouro para caracterização de muitos tumores do fígado. Além disso, técnicas modernas permitem quantificar gordura e ferro, avaliando de forma precisa doenças metabólicas e hemocromatose. A ressonância também possui versões de elastografia, oferecendo uma visão tridimensional da rigidez hepática. Apesar de seus benefícios, trata-se de exame mais caro, menos disponível e que pode ser desconfortável para pessoas com claustrofobia ou implantes metálicos.

Outra vantagem da ressonância é que pode ser utilizada para avaliar a árvore biliar (colangiorressonância) de modo não invasivo, sendo a modalidade de escolha hoje para o diagnóstico de doenças biliares como a colangite esclerosante primária.

O uso de inteligência artificial e análise automatizada de imagem vem ganhando espaço e promete, no futuro próximo, aumentar a precisão na detecção precoce de nódulos e na quantificação automática de fibrose e esteatose. Embora algumas ferramentas já sejam estudadas em grandes centros, a aplicação prática ainda está em expansão e não substitui a avaliação médica.

Em todas essas modalidades, o mais importante é entender que a imagem é apenas uma parte do quebra-cabeça. Não se trata de escolher o exame “mais caro ou mais avançado”, mas sim aquele que agrega valor na situação específica. Muitas vezes o ultrassom inicial e a elastografia já oferecem respostas suficientes; em outros casos, a ressonância é crucial para definir conduta; e há cenários em que a biópsia continua sendo necessária para confirmar o diagnóstico. O hepatologista integra essas informações para definir o melhor caminho, sempre equilibrando precisão, segurança e custo.

EXAMES ENDOSCÓPICOS

Embora muitos exames usados na hepatologia envolvam sangue, ultrassom, tomografia ou ressonância, os procedimentos endoscópicos também têm papel essencial na avaliação e no tratamento das doenças do fígado. Eles permitem enxergar o aparelho digestivo “por dentro” e, muitas vezes, intervir ao mesmo tempo em que se diagnostica, o que pode ser determinante em situações de urgência ou quando se busca evitar cirurgias mais invasivas.

Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE)

A CPRE é um exame endoscópico especializado que permite acessar os ductos que transportam a bile e as secreções pancreáticas. Por meio de um endoscópio que chega até o duodeno, o médico introduz um cateter através da papila duodenal, injeta contraste e obtém imagens em raio-X para visualizar a árvore biliar e o ducto pancreático.

Com o avanço da colangiorressonância, o papel atual da CPRE é terapêutico ao invés de diagnóstico. Ela permite:

• retirar cálculos (pedras) impactados nos ductos biliares;
• colocar próteses para desobstruir a passagem da bile em casos de estreitamentos (estenoses) por tumores, colangite esclerosante primária ou outras condições;
• dilatar áreas estreitadas;
• obter amostras para análise (biópsia ou brushing) quando há suspeita de colangiocarcinoma ou lesões indeterminadas;
• tratar complicações pós-transplante hepático, como estenoses anastomóticas.

Endoscopia digestiva alta

A endoscopia digestiva alta não examina o fígado de forma direta, mas é indispensável no cuidado ao paciente com cirrose. Isso ocorre porque a doença pode causar hipertensão portal, levando ao surgimento de varizes esofágicas e gástricas, que são veias dilatadas e frágeis, com risco de ruptura e sangramento grave. Ela permite:

• identificar varizes esofagogástricas e gastropatia hipertensiva portal;
• avaliar o risco de sangramento observando características das varizes;
• realizar ligadura elástica para tratar varizes sangrando ou prevenir novos sangramentos;
• orientar o tratamento clínico e o seguimento periódico.

O tratamento endoscópico é uma das formas mais eficazes de controlar sangramentos graves e reduzir mortalidade em cirrose avançada. Em alguns casos, ele é usado de modo preventivo, junto com medicamentos betabloqueadores, com o objetivo de evitar o primeiro episódio de sangramento.

Ultrassonografia endoscópica (USE ou EUS)

É um exame que surgiu na década de 80 e aos poucos está se tornando disponível para a prática clínica. Trata-se de uma endoscopia onde, ao invés de se usar uma câmera para ver diretamente a parede interna dos órgãos do aparelho digestivo, usa-se um probe de ultrassom para se avaliar as camadas abaixo da mucosa. Ela permite:

• detectar cálculos muito pequenos na via biliar (microlitíase) que não aparecem em ultrassom, tomografia ou ressonância;
• avaliar e estadiar tumores hepáticos peri-gastricos e pancreáticos;
• investigar colangite esclerosante e estreitamentos biliares;
• guiar punções para biópsias hepáticas e pancreáticas com grande segurança;
• avaliar varizes e vasos profundos em hipertensão portal;
• permitir tratamento de varizes gastroesofágicas (especialmente de fundo gástrico) pela injeção de substâncias no interior dos vasos;
• tratar coleções complexas e drenagens com técnicas avançadas (por exemplo, drenagem biliar guiada por USE quando a CPRE não é possível).

A USE representa a ponte entre diagnóstico e intervenção minimamente invasiva e tem se expandido rapidamente graças a avanços tecnológicos e à incorporação da inteligência artificial para melhorar detecção e orientação procedural em alguns centros de pesquisa.

CONCLUSÕES

   A hepatologia conta com uma quantidade crescente de métodos de investigação à medida em que a tecnologia médica vai evoluindo. Algumas novas tecnologias permitem avanços em diagnóstico, outras em tratamento, mas todas ainda dependem de uma boa avaliação médica por alguém com conhecimento e experiência na área. Não há “exame melhor” em Hepatologia (ou Medicina de modo geral) – cada exame tem o seu papel. Somente uma boa correlação entre história clínica, exame físico e exames adequadamente solicitados permite uma investigação eficaz e eficiente de doenças hepáticas.

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Artigo criado em: 2001
Última revisão: 05/11/2025